2. Fallbericht
Ein 63-jähriger Mann mit rheumatischer Herzklappenerkrankung wurde in die kardiologische Abteilung unseres Krankenhauses eingeliefert und klagte über hochgradiges, unregelmäßiges Fieber, verbunden mit Schüttelfrost und Rigor von zwei Monaten Dauer. Außerdem hatte er Dyspnoe vom Grad III, Brustschmerzen, Husten und Müdigkeit. Der Patient war ein bekannter Fall von rheumatischer Mitralinsuffizienz und Mitralklappenprolaps und wurde regelmäßig wegen Diabetes mellitus und systemischer Hypertonie behandelt. Im Jahr 2004 erlitt er einen Kleinhirninfarkt mit anschließendem Hydrocephalus und unterzog sich einer ventrikuloperitonealen Shuntoperation. Bei der Untersuchung betrug seine Temperatur 101 °F, die Auskultation des Brustkorbs ergab ein systolisches Herzgeräusch, die abdominale Untersuchung ergab eine Hepatomegalie und eine leichte Splenomegalie. Weitere relevante Befunde wurden nicht erhoben. Seine Blutuntersuchungen ergaben folgende Werte: Hämoglobin – 9,4 g%, Gesamtzahl der Leukozyten – 10.140 mit P – 72% und L – 22%, Thrombozytenzahl – 1.49.000 und ESR – 60 mm/h. Der Widal-Test war nicht reaktiv. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab einen Gallenblasenstein und eine mäßige Splenomegalie, und im Echokardiogramm wurden mehrere an der Mitralklappe befestigte Vegetationen festgestellt (Abb. 1, Echokardiogramm mit Vegetationen). Daraufhin wurde die Diagnose einer infektiösen Endokarditis gestellt.
Echokardiogramm-Bild, das Vegetationen zeigt.
Am Tag der Aufnahme wurden drei Blutkulturproben im Abstand von einer halben Stunde an drei verschiedenen Stellen entnommen und im automatischen Blutkultursystem BacT ALERT (Bio Merieux) verarbeitet. Da er am nächsten Tag hohes Fieber (102 °F) hatte, wurde eine weitere Blutprobe entnommen und auf dieselbe Weise verarbeitet. Alle vier Proben waren innerhalb von 48 Stunden positiv, und der direkte Gram-Ausstrich aus der Brühe zeigte grampositive Kokken, die überwiegend paarweise angeordnet waren. Subkulturen wurden auf humanem Blutagar (HBA), Schokoladenagar (CA) und Mac-Conkey-Agar (MA) durchgeführt. Die direkte Empfindlichkeit wurde auf HBA durchgeführt. Nach der Inkubation über Nacht erschienen winzige, halbdurchsichtige, feuchte Kolonien auf HBA, CA und auf der Empfindlichkeitsplatte. Die Kolonien waren nicht hämolytisch, die Gram-Färbung zeigte gramvariable Kokken, die in Paaren, kurzen Ketten und als Tetraden angeordnet waren. Einige kokobazilläre Formen und kurze keulenförmige Bazillen wurden ebenfalls beobachtet (Abb. 2). Das Isolat erwies sich als katalase-negativ, galleesculin-negativ, optochin- und bacitracin-resistent. Auf der BA-Platte wurde ein satellitenartiges Wachstum um Staphylokokkenstreifen herum festgestellt. Bei 10 °C und auf Schaf-BA (SBA) wuchs es nicht.3 Die Identifizierung des Isolats wurde als G. adiacens mit Hilfe des automatischen bakteriellen Identifizierungssystems Vitek 2 (Bio Merieux) bestätigt, und es erwies sich als empfindlich gegenüber Penicillin, Ampicillin, Cefotaxim, Linezolid, Clindamycin und Vancomycin, mäßig empfindlich gegenüber Gentamicin und resistent gegenüber Co-Trimoxazol und Erythromycin im Scheibendiffusionsverfahren.
Grammgefärbter Ausstrich einer Bakterienkolonie mit pleomorphen grampositiven Kokken, 1000×.
Nach der Entnahme der vierten Blutprobe wurde der Patient zwei Wochen lang viermal stündlich mit Ampicillin 2 g i.v. und achtmal stündlich mit Gentamicin 60 mg i.v. behandelt und dann schrittweise über einen Zeitraum von weiteren zwei Wochen abgesetzt. Seine Temperatur sank mit Beginn der Therapie, und nach 7 Tagen war er völlig fieberfrei. Der restliche Krankenhausaufenthalt verlief ereignislos, und das Blutbild und die ESR sanken allmählich. Der Patient wurde einen Monat nach der Aufnahme entlassen, und bei der Nachuntersuchung nach einem Monat ging es ihm gut.