2. Case report

Un uomo di 63 anni con cardiopatia valvolare reumatica è stato ammesso nel reparto di cardiologia del nostro ospedale con lamentele di febbre irregolare di alto grado associata a brividi e rigore della durata di due mesi. Aveva anche dispnea di grado III, dolore al petto, tosse e affaticamento. Il paziente era un caso noto di rigurgito mitrale reumatico e di prolasso della valvola mitrale in trattamento regolare per diabete mellito e ipertensione sistemica. Nel 2004, ha avuto un infarto cerebellare con conseguente idrocefalo e ha subito un intervento chirurgico di shunt ventricoloperitoneale. All’esame la sua temperatura era di 101 °F, l’auscultazione del torace ha rivelato un soffio pan-sistolico, l’esame addominale ha mostrato epatomegalia e lieve splenomegalia. Non sono stati ottenuti altri risultati rilevanti. I suoi esami del sangue erano i seguenti: emoglobina – 9,4 g%, conta totale dei globuli bianchi – 10.140 con P – 72% e L – 22%, conta delle piastrine – 1, 49.000 e VES – 60 mm/h. Il test Widal non era reattivo. L’USG dell’addome ha mostrato un calcolo della cistifellea e una splenomegalia moderata e l’ecocardiogramma ha rivelato vegetazioni multiple attaccate alla valvola mitrale (Fig. 1, immagine dell’ecocardiogramma che mostra le vegetazioni). Successivamente è stata fatta una diagnosi di endocardite infettiva.

Immagine dell’ecocardiogramma che mostra delle vegetazioni.

Il giorno del ricovero, tre campioni di emocoltura sono stati raccolti ad un intervallo di mezz’ora da tre siti diversi e sono stati trattati nel sistema automatizzato di emocoltura BacT ALERT (Bio Merieux). Poiché aveva una temperatura elevata, 102 °F, il giorno successivo, un altro campione di sangue è stato raccolto e trattato nello stesso modo. Tutti e quattro i campioni sono risultati positivi entro 48 ore e lo striscio di Gram diretto dal brodo ha mostrato cocchi Gram positivi disposti prevalentemente a coppie. Le subcolture sono state effettuate su agar sangue umano (HBA), agar cioccolato (CA) e agar Mac-conkey (MA). La sensibilità diretta è stata eseguita su HBA. Dopo un’incubazione notturna, sono apparse minuscole colonie semitrasparenti e umide su HBA, CA e sulla piastra di sensibilità. Le colonie non erano emolitiche, la cui colorazione di Gram mostrava cocchi Gram variabili disposti a coppie, a brevi catene e come tetradi. Sono state osservate anche alcune forme coccobacillari e brevi bacilli a forma di clava (Fig. 2). L’isolato è risultato negativo alla catalasi, all’esculina biliare, all’optochina e alla bacitracina. È stata ottenuta una crescita di tipo satellitico intorno alla striscia di stafilococco sulla piastra BA. Non è riuscito a crescere a 10 °C e su pecore BA (SBA).3 L’identificazione dell’isolato è stata confermata come G. adiacens utilizzando il sistema automatico di identificazione batterica Vitek 2 (Bio Merieux) ed è risultato sensibile a penicillina, ampicillina, cefotaxime, linezolid, clindamicina e vancomicina, moderatamente sensibile alla gentamicina e resistente al co-trimoxazolo e all’eritromicina con il metodo della diffusione dei dischi.

Striscio colorato di colonia batterica che mostra cocchi pleomorfi Gram positivi, 1000×.

Dopo aver raccolto il quarto campione di sangue, il paziente è stato iniziato con ampicillina 2 g IV ogni 4 ore e gentamicina 60 mg IV ogni 8 ore per due settimane e poi ridotto gradualmente per altre due settimane. La sua temperatura è scesa all’inizio della terapia ed era completamente afebrile dopo 7 giorni. Il resto della permanenza in ospedale non è stato movimentato e l’emocromo e la VES sono scesi gradualmente. Il paziente è stato dimesso dopo un mese di ricovero e stava bene dopo un mese.