2. Informe de un caso
Un hombre de 63 años con valvulopatía reumática ingresó en el servicio de cardiología de nuestro hospital con quejas de fiebre irregular de alto grado asociada a escalofríos y rigor de dos meses de duración. También presentaba disnea de grado III, dolor torácico, tos y fatiga. El paciente era un caso conocido de regurgitación mitral reumática y prolapso de la válvula mitral con tratamiento regular para la diabetes mellitus y la hipertensión sistémica. En 2004 tuvo un infarto cerebeloso con hidrocefalia subsiguiente y fue operado de una derivación ventriculoperitonial. En la exploración, su temperatura era de 38 °C, la auscultación del tórax reveló un soplo sistólico, y la exploración abdominal mostró hepatomegalia y esplenomegalia leve. No se observó ningún otro dato relevante. Los análisis de sangre eran los siguientes: hemoglobina – 9,4 g%, recuento total de glóbulos blancos – 10.140 con P – 72% y L – 22%, recuento de plaquetas – 1, 49.000 y VSG – 60 mm/h. La prueba de Widal fue no reactiva. La ecografía abdominal mostró un cálculo biliar y una esplenomegalia moderada y el ecocardiograma reveló múltiples vegetaciones adheridas a la válvula mitral (Fig. 1, imagen del ecocardiograma que muestra las vegetaciones). Posteriormente se hizo el diagnóstico de endocarditis infecciosa.
Imagen de ecocardiograma en la que se aprecian vegetaciones.
El día del ingreso se recogieron tres muestras de hemocultivo con un intervalo de media hora en tres sitios diferentes y se procesaron en el sistema automatizado de hemocultivo BacT ALERT (Bio Merieux). Como tenía una temperatura elevada, 102 °F, al día siguiente, también se recogió otra muestra de sangre y se procesó de la misma manera. Las cuatro muestras fueron positivas en 48 h y el frotis de Gram directo del caldo mostró cocos Gram positivos dispuestos predominantemente en pares. Se realizaron subcultivos en agar sangre humana (HBA), agar chocolate (CA) y agar Mac-conkey (MA). La sensibilidad directa se realizó en HBA. Tras la incubación de una noche, aparecieron diminutas colonias semitransparentes y húmedas en HBA, CA y en la placa de sensibilidad. Las colonias eran no hemolíticas, la tinción de Gram de las cuales mostraba cocos variables de Gram dispuestos en pares, cadenas cortas y como tétradas. También se observaron algunas formas cocobacilares y bacilos cortos en forma de garrote (Fig. 2). El aislado resultó ser negativo a la catalasa, negativo a la esculina biliar, resistente a la optoquina y a la bacitracina. Se obtuvo un crecimiento de tipo satelital alrededor de la raya de estafilococos en la placa BA. No creció a 10 °C ni en BA de oveja (SBA).3 La identificación del aislado se confirmó como G. adiacens mediante el sistema automático de identificación bacteriana Vitek 2 (Bio Merieux) y se comprobó que era sensible a la penicilina, la ampicilina, la cefotaxima, el linezolid, la clindamicina y la vancomicina, moderadamente sensible a la gentamicina y resistente al cotrimoxazol y a la eritromicina por el método de difusión en disco.
Un frotis teñido de una colonia bacteriana que muestra cocos Gram positivos pleomórficos, 1000×.
Después de recoger la cuarta muestra de sangre, se empezó a administrar al paciente ampicilina 2 g IV cada 4 horas y gentamicina 60 mg IV cada 8 horas durante dos semanas y luego se redujo gradualmente durante otras dos semanas. Su temperatura bajó al iniciar la terapia y estaba completamente afebril después de 7 días. El resto de la estancia en el hospital transcurrió sin incidentes y los recuentos sanguíneos y la VSG descendieron gradualmente. El paciente fue dado de alta al cabo de un mes de su ingreso y, al cabo de un mes, se encontraba bien.