2. Relato de caso
Um homem de 63 anos com doença valvar reumática internado no departamento de cardiologia do nosso hospital com queixas de febre irregular de alto grau associada a calafrios e rigor de dois meses de duração. Também apresentava dispnéia de grau III, dor torácica, tosse e fadiga. O paciente era um caso conhecido de regurgitação mitral reumática e prolapso da valva mitral no tratamento regular da diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. Em 2004, teve infarto cerebelar com hidrocefalia subseqüente e foi submetido a cirurgia de derivação ventriculoperitonial. Ao exame sua temperatura era de 101°F, auscultação do tórax revelou sopro pan-sistólico, exame abdominal mostrou hepatomegalia e esplenomegalia leve. Nenhum outro achado relevante foi obtido. Suas investigações de sangue foram as seguintes: hemoglobina – 9,4 g%, contagem total de leucócitos – 10.140 com P – 72% e L – 22%, contagem de plaquetas – 1, 49.000 e ESR – 60 mm/h. O teste Widal foi não reativo. O abdome do USG mostrou cálculo da vesícula biliar e esplenomegalia moderada e o ecocardiograma revelou múltiplas vegetações ligadas à valva mitral (Fig. 1, imagem ecocardiográfica mostrando vegetações). Posteriormente, foi feito o diagnóstico de endocardite infecciosa.
Foto ecocardiograma mostrando as vegetações.
No dia da admissão, foram colhidas três amostras de hemocultura num intervalo de meia hora em três locais diferentes e foram processadas no sistema automatizado de hemocultura BacT ALERT (Bio Merieux). Como ele tinha uma temperatura elevada, 102 °F, no dia seguinte, outra amostra de sangue foi também colhida e processada da mesma forma. Todas as quatro amostras foram positivas em 48 h e o esfregaço de Gram positivo do caldo mostrou cocos Gram positivos dispostos predominantemente em pares. As subculturas foram feitas em ágar sangue humano (HBA), ágar chocolate (CA) e ágar Mac-conkey (MA). A sensibilidade direta foi realizada em HBA. Após incubação noturna, apareceram colônias minúsculas semi translúcidas e úmidas em HBA, CA e na placa de sensibilidade. As colônias eram não-hemolíticas, cuja coloração de Gram mostrava cocos variáveis de Gram dispostos em pares, cadeias curtas e como tétrades. Algumas formas coccobacilares, e bacilos curtos em forma de taco também foram observados (Fig. 2). O isolado foi encontrado como catalase negativo, bile esculin negativo, optochin e bacitracin resistente. Foi obtido o tipo de crescimento satelital em torno de estafilococo na placa de BA. Não cresceu a 10 °C e na BA (SBA) de ovelha.3 A identificação do isolado foi confirmada como G. adiacens utilizando o sistema automático de identificação bacteriana Vitek 2 (Bio Merieux) e verificou-se que era sensível à penicilina, ampicilina, cefotaxima, linezolida, clindamicina e vancomicina, moderadamente sensível à gentamicina e resistente ao co-trimoxazol e à eritromicina pelo método de difusão em disco.
Esfregaço de colônia bacteriana com coloração de Gram positivo, 1000×.
Após a coleta da quarta amostra de sangue, o paciente foi iniciado com ampicilina 2 g EV 4ª hora e gentamicina 60 mg EV 8ª hora durante duas semanas e, em seguida, afilado gradualmente durante um período de mais duas semanas. Sua temperatura desceu no início da terapia e ele ficou completamente afebril após 7 dias. O resto da estadia no hospital foi sem problemas e a contagem de sangue e o ESR desceu gradualmente. O paciente teve alta após um mês de internação e estava indo bem na revisão após um mês.