2. Case report
En 63-årig mand med reumatisk hjerteklapsygdom blev indlagt på kardiologisk afdeling på vores hospital med klager over høj grad af uregelmæssig feber forbundet med kulderystelser og stivhed i to måneder. Han havde også dyspnø af grad III, brystsmerter, hoste og træthed. Patienten var et kendt tilfælde af reumatisk mitralinsufficiens og mitralklapprolaps og var i regelmæssig behandling for diabetes mellitus og systemisk hypertension. I 2004 havde han et lillehjerneskadeinfarkt med efterfølgende hydrocephalus og blev opereret for en ventrikuloperitonal shunt. Ved undersøgelsen var hans temperatur 101 °F, auskultation af brystet afslørede en pan systolisk mislyd, abdominalundersøgelsen viste hepatomegali og let splenomegali. Der blev ikke konstateret andre relevante fund. Hans blodundersøgelser var som følger: hæmoglobin – 9,4 g%, samlet antal WBC – 10.140 med P – 72% og L – 22%, antal trombocytter – 1.49.000 og ESR – 60 mm/h. Widal-testen var ikke-reaktiv. USG abdomen viste galdeblæren kalk og moderat splenomegali, og ekkokardiogram viste flere vegetationer, der var knyttet til mitralklappen (Fig. 1, ekkokardiogrambillede, der viser vegetationerne). Efterfølgende blev der stillet diagnosen infektiøs endokarditis.
Echokardiografibillede, der viser vegetationer.
På indlæggelsesdagen blev der udtaget tre blodkulturprøver med en halv times mellemrum fra tre forskellige steder og behandlet i BacT ALERT automatiseret bloddyrkningssystem (Bio Merieux). Da han havde høj temperatur, 102 °F, den næste dag, blev der også udtaget endnu en blodprøve, som blev behandlet på samme måde. Alle fire prøver var positive inden for 48 timer, og den direkte Gram-udstrygning fra bouillonen viste Gram-positive kokker, der overvejende var parvis anbragt i par. Der blev foretaget subkulturer på humant blodagar (HBA), chokoladeagar (CA) og Mac-conkey’s agar (MA). Der blev foretaget direkte følsomhed på HBA. Efter inkubation natten over viste der sig små halvgennemskinnelige, fugtige kolonier på HBA, CA og på følsomhedspladen. Kolonierne var ikke hæmolytiske, og Gram-farven viste Gram-variable kokker arrangeret parvis, i korte kæder og som tetrader. Der blev også observeret nogle coccobacillære former og korte kølleformede baciller (fig. 2). Isolatet viste sig at være katalase-negativ, galdeesculin-negativ, optochin- og bacitracin-resistent. Der blev opnået vækst af satellitisk type omkring stafylokokker på BA-plade. Det kunne ikke vokse ved 10 °C og på fåre-BA (SBA)3. Identifikationen af isolatet blev bekræftet som G. adiacens ved hjælp af Vitek 2 automatisk bakterieidentifikationssystem (Bio Merieux), og det viste sig at være følsomt over for penicillin, ampicillin, cefotaxim, linezolid, clindamycin og vancomycin, moderat følsomt over for gentamicin og resistent over for co-trimoxazol og erythromycin ved hjælp af diskdiffusionsmetoden.
Gramfarvet udstrygning af bakteriekoloni, der viser pleomorfe Gram-positive kokker, 1000×.
Efter opsamling af den fjerde blodprøve blev patienten startet med ampicillin 2 g IV 4. gang i timen og gentamicin 60 mg IV 8. gang i timen i to uger og derefter nedtrappet gradvist over en periode på yderligere to uger. Hans temperatur faldt ved indledning af behandlingen, og han var fuldstændig afebril efter 7 dage. Resten af hospitalsopholdet var begivenhedsløst, og blodtallene og ESR faldt gradvist. Patienten blev udskrevet efter en måned efter indlæggelsen, og han havde det godt ved gennemgangen efter en måned.