2. Opis przypadku
63-letni mężczyzna z reumatyczną chorobą zastawkową serca został przyjęty na oddział kardiologii naszego szpitala ze skargami na trwającą od dwóch miesięcy nieregularną gorączkę wysokiego stopnia połączoną z dreszczami i sztywnością. Ponadto występowała duszność III stopnia, ból w klatce piersiowej, kaszel i zmęczenie. Pacjent był znanym przypadkiem reumatycznej niedomykalności mitralnej i wypadania płatka zastawki mitralnej, leczonym regularnie z powodu cukrzycy i nadciśnienia systemowego. W 2004 roku przebył zawał móżdżku z następowym wodogłowiem i został poddany operacji wszczepienia shuntu komorowo-otrzewnowego. W badaniu przedmiotowym temperatura wynosiła 101°F, osłuchiwanie klatki piersiowej ujawniło szmer skurczowy, badanie jamy brzusznej wykazało hepatomegalię i łagodną splenomegalię. Nie uzyskano innych istotnych wyników. Badania krwi były następujące: hemoglobina – 9,4 g%, całkowita liczba WBC – 10 140, w tym P – 72% i L – 22%, liczba płytek krwi – 1 49 000 i OB – 60 mm/h. Testy widmowe były niereaktywne. Próba Widala była niereaktywna. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego i umiarkowaną splenomegalię, a w badaniu echokardiograficznym liczne wegetacje przyczepione do zastawki mitralnej (ryc. 1, obraz echokardiograficzny przedstawiający wegetacje). Następnie postawiono rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Zdjęcie echokardiograficzne przedstawiające wegetacje.
W dniu przyjęcia pobrano trzy próbki krwi na posiew w odstępie pół godziny z trzech różnych miejsc i przetworzono w automatycznym systemie do posiewu krwi BacT ALERT (Bio Merieux). Ponieważ następnego dnia pacjent miał wysoką gorączkę, 102 °F, pobrano kolejną próbkę krwi i przetworzono ją w ten sam sposób. Wszystkie cztery próbki dały wynik dodatni w ciągu 48 godzin, a bezpośredni rozmaz Grama z bulionu wykazał obecność Gram-dodatnich kokcytów ułożonych głównie parami. Wykonano posiewy na agar z krwią ludzką (HBA), agar czekoladowy (CA) i agar Mac-conkey’a (MA). Bezpośrednią wrażliwość przeprowadzono na HBA. Po całonocnej inkubacji na HBA, CA oraz na płytce do oznaczania wrażliwości pojawiły się drobne, półprzezroczyste, wilgotne kolonie. Kolonie były niehemolityczne, barwienie metodą Grama wykazało obecność Gram-ujemnych kokcytów ułożonych w pary, krótkie łańcuchy i tetrady. Obserwowano także niektóre formy kokobacylarne oraz krótkie pałeczki o kształcie pałeczek (ryc. 2). Stwierdzono, że izolat jest katalazoujemny, żółcioujemny, oporny na optochinę i bacytracynę. Uzyskano wzrost typu satelitarnego wokół smugi gronkowca na płytce BA. Nie udało się go wyhodować w temperaturze 10°C i na owczej BA (SBA).3 Identyfikację izolatu potwierdzono jako G. adiacens przy użyciu automatycznego systemu identyfikacji bakterii Vitek 2 (Bio Merieux) i stwierdzono, że jest on wrażliwy na penicylinę, ampicylinę, cefotaksym, linezolid, klindamycynę i wankomycynę, umiarkowanie wrażliwy na gentamycynę i oporny na kotrimoksazol i erytromycynę metodą dyfuzyjno-krążkową.
Gram stained smear of bacterial colony showing pleomorphic Gram positive cocci, 1000×.
Po pobraniu czwartej próbki krwi pacjentowi rozpoczęto podawanie ampicyliny w dawce 2 g IV co 4 godziny i gentamycyny w dawce 60 mg IV co 8 godzin przez dwa tygodnie, a następnie stopniowo ją zmniejszano przez kolejne dwa tygodnie. Temperatura obniżyła się po rozpoczęciu terapii, a po 7 dniach pacjent był całkowicie bezgorączkowy. Reszta pobytu w szpitalu przebiegała bez powikłań, a morfologia krwi i OB zmniejszały się stopniowo. Pacjent został wypisany po miesiącu od przyjęcia do szpitala, a jego stan po miesiącu był dobry.