2. Casusverslag
Een 63-jarige man met reumatische valvulaire hartziekte werd opgenomen op de afdeling cardiologie van ons ziekenhuis met klachten van hoge graad onregelmatige koorts gepaard gaande met koude rillingen en rigor van twee maanden duur. Hij had ook dyspneu van graad III, pijn op de borst, hoest en vermoeidheid. De patiënt was een bekend geval van reumatische mitralisklepinsufficiëntie en mitralisklepprolaps onder regelmatige behandeling voor diabetes mellitus en systemische hypertensie. In 2004 had hij een herseninfarct met daaropvolgende hydrocefalie en onderging hij een ventriculoperitoniale shuntoperatie. Bij onderzoek was zijn temperatuur 101 °F, auscultatie van de borst toonde een pan systolisch geruis, abdominaal onderzoek toonde hepatomegalie en milde splenomegalie. Geen andere relevante bevindingen werden opgewekt. Zijn bloedonderzoeken waren als volgt, hemoglobine – 9,4 g%, totaal aantal WBC – 10.140 met P – 72% en L – 22%, aantal bloedplaatjes – 1, 49.000 en ESR – 60 mm/h. Widal test was niet-reactief. USG abdomen toonde galblaas calculus en matige splenomegalie en echocardiogram onthulde meerdere vegetaties vastgehecht aan mitralisklep (Fig. 1, echocardiogram foto toont vegetaties). Vervolgens werd de diagnose infectieuze endocarditis gesteld.
Echocardiogramfoto waarop vegetaties te zien zijn.
Op de dag van opname werden met een interval van een half uur drie bloedkweekmonsters afgenomen op drie verschillende plaatsen, die werden verwerkt in het geautomatiseerde bloedkweeksysteem BacT ALERT (Bio Merieux). Omdat hij de volgende dag een hoge temperatuur had, 102 °F, werd een ander bloedmonster ook verzameld en op dezelfde manier verwerkt. Alle vier monsters waren binnen 48 uur positief en het directe Gram-uitstrijkje van de bouillon toonde Gram-positieve cocci die overwegend in paren waren gerangschikt. Subculturen werden uitgevoerd op humaan bloed agar (HBA), chocolade agar (CA) en Mac-conkey’s agar (MA). Directe gevoeligheid werd uitgevoerd op HBA. Na een nacht incuberen verschenen er minuscule halfdoorzichtige, vochtige kolonies op HBA, CA en op de gevoeligheidsplaat. De kolonies waren niet-hemolytisch, en de Gram-kleuring toonde Gram-variabele cocci gerangschikt in paren, korte ketens en als tetrads. Sommige coccobacillaire vormen, en korte knotsvormige bacillen werden ook waargenomen (Fig. 2). Het isolaat bleek catalase negatief te zijn, gal esculine negatief, optochine en bacitracine resistent. Er werd satellietachtige groei rond stafylokokkenstrepen op BA-plaat verkregen. Het groeide niet bij 10 °C en op schapen BA (SBA).3 De identificatie van het isolaat werd bevestigd als G. adiacens met behulp van Vitek 2 automatisch bacterieel identificatiesysteem (Bio Merieux) en het bleek gevoelig te zijn voor penicilline, ampicilline, cefotaxime, linezolid, clindamycine en vancomycine, matig gevoelig voor gentamicine en resistent tegen co-trimoxazol en erytromycine door disc diffusie methode.
Gegraveerde uitstrijkjes van bacteriekolonie met pleomorfe Gram-positieve cocci, 1000×.
Na afname van het vierde bloedmonster werd gedurende twee weken gestart met ampicilline 2 g IV om het 4de uur en gentamicine 60 mg IV om het 8ste uur, waarna de dosering geleidelijk werd verlaagd over een periode van nog eens twee weken. Zijn temperatuur daalde bij het begin van de therapie en na 7 dagen was hij volledig afebrile. De rest van het ziekenhuisverblijf verliep zonder problemen en het bloedbeeld en de ESR daalden geleidelijk. De patiënt werd ontslagen na een maand opname en hij deed het goed bij evaluatie na een maand.