Háttér

A nyelv a szájüreg rendkívül speciális, létfontosságú szerve. A nyelv egy részének vagy egészének reszekciója számos olyan kihívást jelent, amelyek megkövetelik, hogy a sebész elkerülje, korlátozza vagy helyreállítsa az ízlelés, a rágás, a nyelés és a fonáció súlyos funkcionális károsodását.

A fejezet célja a nyelv embriológiájának, anatómiájának és leggyakoribb rosszindulatú daganatainak áttekintése. A szerzők kitérnek a glosszektómián átesett betegek klinikai értékelésére, műtéteire és rekonstrukcióira, posztoperatív lefolyására és prognózisára is.

Embriológia

A nyelv a fejlődés negyedik hetében jelenik meg a tuberculum impar megjelenésével, amely a primitív garat alján, a foramen cecummal cranialisan elhelyezkedő mesenchymás duzzanat. A nyelv elülső kétharmada a tuberculum impar két oldalán kialakuló két oldalsó duzzanatból (amelyek az első garatívből származnak) alakul ki. Ezek a nyelvrügyek összeolvadnak, és a nyelv medián sulcusát alkotják. A nyelv hátsó egyharmada a copula hypobranchialis eminense túlburjánzásából ered. A copulát a második garatív ventromedialis részei és a harmadik garatív cranialis része alkotja. A hypobranchialis eminenciát a harmadik és negyedik garatív ventromedialis részei alkotják.

A nyelv hámja az előbél endodermájából fejlődik. A legtöbb nyelvizom az occipitális myotómákból vándorló myoblasztokból fejlődik. A nyelv kötőszövete, nyirok- és vérerei a garatboltozat mesenchimájából keletkeznek.

Hisztológia

A nyelvet rágóhám rétegzett laphámja béleli. A működés során fellépő fizikai erők nagysága diktálja a nyelv hámkeratinizációjának mértékét a szájüreg más területeihez képest.

Releváns anatómia

Gross anatómia

A nyelvnek elölről hátrafelé 3 felülete van: csúcs, test és alap. A csúcs a nyelv rendkívül mozgékony, hegyes elülső része. A csúcs mögött található a nyelv teste, amelynek dorzális (felső) és ventrális (alsó) felszíne van (lásd az alábbi képet).

Az izmok

Az emberi nyelv 8 izmát intrinzikus vagy extrinsikus izmok közé soroljuk. A 4 intrinsic izom a nyelv alakjának megváltoztatására szolgál, és nem kapcsolódik semmilyen csonthoz. A 4 extrinsic izom a nyelv helyzetének megváltoztatására szolgál, és csonthoz rögzül. Ezek a genioglossus, hyoglossus, styloglossus, palatoglossus.

Vérellátás

A nyelv vérellátását elsősorban az arteria lingualis, az arteria carotis externa egyik ága biztosítja. A szájpadlás szintén az arteria lingualisból kapja vérellátását. A digastricus izom köztes ínja, a mylohyoid izom hátsó határa és a hypoglossalis ideg által alkotott háromszöget néha Pirogov-Belclard háromszögnek nevezik. A nyelv másodlagos vérellátása az arteria facialis tonsillaris ágából és az arteria pharyngealis ascendensből történik.

Nervellátás

A nyelv elülső kétharmadának ízlelését a nervus facialis (chorda tympani, CN VII) biztosítja. A nyelv elülső kétharmadának általános érzékelését a nyelvideg látja el, amely a CN V3 egyik ága. A nyelv hátsó egyharmadának általános érzékelését a glossopharyngealis ideg (CN IX) biztosítja. A nyelv összes intrinsic és extrinsic izmát a nervus hypoglossalis (CN XII) látja el, kivéve az egyik extrinsic izmot, a palatoglossust, amelyet a plexus pharyngeus CN X innervál.

A vonatkozó anatómiáról bővebben lásd: A nyelv anatómiája.

A nyelés fiziológiája

A nyelés kezdeményezése a táplálékbólus szájüregben való visszatartásával kezdődik. A szabadon mozgó nyelv ekkor képes érintkezni az elülső szájpadlással, kialakítja a bólust, és elindítja a nyelvalap hátsó mozgását a garatfal felé, ami a táplálékbólust a torok hátsó része felé hajtja. A nyelvcsont és a gége felemelkedése lehetővé teszi a felső nyelőcső záróizomzat nyitását, és a bólus átjut.

Patológia

Plathámsejtes karcinóma (SCC)

A nyelvrákok több mint 95%-a laphámsejtes karcinóma (SCC). A nyelv egyéb, ritkábban előforduló rosszindulatú daganatainak (adenokarcinóma, adenoid cisztás karcinóma) és a szarkómák (alveoláris lágyrészszarkóma) kezelési megfontolása meghaladja e fejezet kereteit. Az SCC részleges és teljes glosszektómiájára megállapított elvek általában más rosszindulatú daganatokra is alkalmazhatók.

A nyelv SCC-je általában az élet ötödik és hatodik évtizedében jelentkezik, és férfiaknál gyakoribb. A dohányzás és az etanollal való visszaélés erősen összefügg a nyelv SCC-jének kialakulásával, és azoknál a betegeknél, akik dohánnyal és etanollal is visszaélnek, a rák kialakulásának kockázata 6-15-szorosára nő.

Lymphomás metasztázis

A nyelvi SCC nyirokterjedése általában rendezett módon történik, először a legfelső (I-II. szint), majd a középső (II-III. szint), végül az alsó nyaki nyirokcsomókat (IV. szint) érinti. A nyelv nyirokelvezetése magában foglalja a belső nyaki, a subdigastricus, az omohyoidális, a submandibularis és a submentalis csomómedencét (I-III. szintek).

Az elülső útvonal a szájnyelv csúcsát drénezi, és elsősorban a III. szintre folyik. Az oldalsó csoport a nyelv hátának oldalsó egyharmadát drainálja a nyelv hegyétől a circumvallatum papillákig a submandibularis, és a belső jugularis csomómedencékig, valamint esetenként a submentalis csomómedencéig (I-III. szintek). A központi pálya a nyelv középső kétharmadát vezeti le. Ezek az erek a submentalis régióba (I. szint) vagy a felső nyaki lánc csomómedencéjébe a sublingualis csomókon keresztül (III. szint) vezetnek le. A nyelv középvonalhoz közelítő primer elváltozásai gyakran kétoldali csomómedencékbe ürülnek, mivel ebben a régióban jelentős nyirokereszteződések vannak.

Betegek értékelése

A nyelvrák kivizsgálására jelentkező betegek részletes anamnézist és alapos fizikális vizsgálatot igényelnek. A klinikusnak meg kell győződnie az olyan tünetek jelenlétéről és időtartamáról, mint a fájdalom, vérzés, otalgia, odynophagia, dysphagia és dysarthria. A kórelőzményben dokumentálni kell az olyan kockázati tényezőket, mint a dohányzás és az alkoholfogyasztás, a közelmúltbeli táplálkozási szokások, a fogyás, az orvosi társbetegségek és a betegség családi előzményei.

A fizikális vizsgálatot a beteg kezelés előtti állapotának felmérésére végzik, beleértve az elsődleges daganat kiterjedését, a nyaki nyirokcsomó-metasztázisok jelenlétét és elhelyezkedését, valamint a szinkron primer malignitások szűrését. A rendelőben száloptikás laringoszkópiát kell végezni a légutak vizsgálatára, amely előrehaladott betegségben gyakran veszélyeztetett, valamint a gége érintettségének felmérésére.

A nyelvi elváltozások biopsziáját általában a klinikumban helyi érzéstelenítéssel lehet elvégezni, vagy általános érzéstelenítésben, formális panendoszkópia során. A tapintható nyaki tömegek vagy a nagyméretű áttétes nyaki nyirokcsomók általában alkalmasak finom tűs aspirációs biopsziára. Az ultrahangvezérelt finomtű-aspirációt gyakran alkalmazzák a diagnózis felállítására, ha a feltételezett nyaki betegség nehezen lokalizálható, és a hagyományos finomtű-aspirációhoz képest jobb érzékenységről és specificitásról számoltak be. A nyaki metasztatikus betegség gyanúja esetén a nyílt sebészeti biopszia általában ellenjavallt.

Diagnosztikai képalkotás

Computertomográfia

A nyelvrák leggyakrabban alkalmazott röntgenvizsgálata az intravénás kontrasztanyaggal végzett komputertomográfia (CT). A kontrasztanyagos CT lehetővé teszi a primer tumor 3 dimenziós értékelését, amely felbecsülhetetlen értékű információt ad a kapcsolódó anatómiai struktúrákról és a helyi invázió mértékéről. Általában a nyelv előrehaladott SCC-vel diagnosztizált betegeknél a mellkas kontrasztanyagos CT-jét is el kell végezni a tüdőmetasztatikus betegség felmérése céljából.

A CT továbbra is a választás képalkotó módszere, amikor a klinikailag N0, elhízott vagy korábban besugárzott nyakat vizsgálják a nyaki metasztatikus betegség szempontjából.

Mágneses rezonancia képalkotás

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a CT-vel összehasonlítva jobb lágyrész felbontást kínál. A lágyszöveti primer lézió kiterjedésének fokozott diagnosztikai pontossága, valamint a nyaki nyirokcsomók stádiumbeosztásának jobb pontossága arra késztetett néhány szerzőt, hogy rutinszerű MRI-vizsgálatot javasoljon a fej- és nyaki rosszindulatú daganatok esetében. Az MRI kiváló képalkotó modalitást kínál, a hagyományos CT-vizsgálatot felülmúló pontossággal, amikor a primer tumor inváziójának mértékét kell értékelni. A nyelvben és a szájpadlásban elhelyezkedő nagyméretű léziók, amelyeknél fogászati és csontos tomográfiás artefaktumok keletkeznek, különösen alkalmasak az MRI vizsgálatára. Az MRI különösen hasznos a perineurális inváziót mutató esetekben, és javíthatja a betegség kiterjedésével kapcsolatos pontosságot ezekben az elváltozásokban. E megnövekedett pontosság ellenére, akárcsak a CT esetében, az MRI nem nyújt elegendő pontosságot a mikrometasztatikus betegség kimutatására.

Pozitronemissziós tomográfia

A pozitronemissziós tomográfia (PET) olyan funkcionális képalkotó eljárás, amely egy rádiójelölt nyomjelzőt, 18-fluoro-2-deoxiglükózt (18-FDG) használ a metabolikusan aktív sejtek kimutatására, mint ahogyan az a rák esetében is történik. A PET megnövelt pontosságú (igaz pozitív) a fej-nyaki rosszindulatú daganatok kimutatására, a terápia utáni tumorfelügyeletre és a nyaki/távoli áttétes betegség értékelésére.

Az előrehaladott stádiumban lévő ismert primer lézió esetén a PET kevés előnyt nyújt a CT-vel vagy az MRI-vel szemben. A PET rosszabb felbontást nyújt a primer elváltozás kiterjedésének értékeléséhez, és a diagnosztikai pontosság javítása érdekében CT-vel kell kombinálni. Jelenleg a kimutatási határ körülbelül 5 mm-es felbontással korrelál. Bár a PET jelentős ígéretet nyújt az N0 nyak értékelésében a korai stádiumú betegségben, az előrehaladott nyelvrákos betegeknél a nyak állapota csak prognosztikai jelentőséggel bír.

Panendoszkópia

A nyelvrákok értékelésénél gyakran hasznos a panendoszkópia (közvetlen laryngoszkópia, oesophagoscopia, bronchoszkópia). A primer tumor kiterjedését értékelik, különösen a tumor középvonalhoz, a nyelvalaphoz és az állkapocshoz való viszonyát. A panendoszkópia alkalmával biopsziát vesznek, ha a szövettani diagnózis még nem állt fel. A panendoszkópia a szinkron rosszindulatú daganatok kizárására is szolgál.

A nyelv SCC stádiumbeosztása

A fej-nyaki rosszindulatú daganat miatt vizsgált valamennyi beteget az American Joint Committee on Cancer (AJCC) szájüregi elváltozásra vonatkozó TNM-stádiumbeosztási rendszere szerint kell stádiumba sorolni, az alábbiak szerint.

AJCC TNM osztályozás:

Primer tumor (T)

• TX – Az elsődleges tumor nem értékelhető

• T0 – Az elsődleges tumor nem értékelhető

• T0 – Az elsődleges tumor nem értékelhető. Nincs bizonyíték az elsődleges daganatra

• Tis – Carcinoma in situ

• T1 – Daganat legfeljebb 2 cm-es legnagyobb kiterjedésű

• T2 – Daganat 2 cm-nél nagyobb, de legfeljebb 4 cm-es legnagyobb kiterjedésű

• T3 – Daganat 4 cm-nél nagyobb kiterjedésű

• T4 (ajak) – A daganat áthatol a csont kérgén, alsó alveoláris idegen, a szájpadláson vagy az arc bőrén, azaz az állon vagy az orron keresztül

• T4a (szájüreg) – A daganat áthatol a kortikális csonton, a nyelv mély (extrinsic) izmaiba (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus és styloglossus) a sinus maxillarisba vagy az arc bőrébe

• T4b – A daganat a rágótérbe, a pterygoideus lemezekbe hatol, vagy a koponyaalapot és/vagy a belső nyaki verőeret körülveszi

Regionális nyirokcsomók (N)

• NX – A nyaki nyirokcsomók (N)

  • NX – Regionális nyirokcsomók nem értékelhetők

  • N0 – Nincs regionális nyirokcsomó áttét

  • N1 – Metasztázis egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban, legfeljebb 3 cm-es legnagyobb kiterjedésű

  • N2 – Metasztázis egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban, 3 cm-nél nagyobb, de legfeljebb 6 cm-es legnagyobb kiterjedésű; vagy kétoldali vagy kontralaterális nyirokcsomókban, egyik sem nagyobb, mint 6 cm a legnagyobb kiterjedésben

  • N2a – Metasztázis egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban, több mint 3 cm, de legfeljebb 6 cm a legnagyobb kiterjedésben

  • N2b – Metasztázis több ipsilaterális nyirokcsomóban, egyik sem nagyobb, mint 6 cm a legnagyobb kiterjedésben

  • N2c – Metasztázis kétoldali vagy kontralaterális nyirokcsomókban, a legnagyobb kiterjedésben nem több mint 6 cm

  • N3 – Metasztázis egy nyirokcsomóban, a legnagyobb kiterjedésben több mint 6 cm

  Távoli áttét (M)

  • MX – Távoli áttét nem értékelhető

  • M0 – Nincs távoli áttét

  • M1 – Távoli áttét

  AJCC Staging System: A szájüreg SCCA

  Stádiumcsoportosítás

  A prognózist befolyásoló tényezők

  Tumorvastagság

  Általában a daganat nagyobb mérete és vastagsága jelentősen előre jelzi a csökkent túlélést és növeli a lokoregionális kiújulás arányát. A tumorvastagság és az inváziós mintázat mérése a korai szájüregi rákos betegeknél lehetővé teheti az agresszívabb betegségben szenvedő betegek azonosítását. Az 1,5 cm-nél nagyobb tumorátmérőjű vagy 5 mm-nél nagyobb tumorvastagságú betegeknél ezután a nyaki nyirokcsomó-metasztázis fokozott kockázata miatt a stádiumtól függetlenül agresszívabb adjuváns terápia és elektív nyaki disszekció alkalmazható.

  Az MRI kellően pontos a szájüregi SCC tumorvastagságának meghatározásához, bár a szövettani értékelés továbbra is a standard. Bár a tumor vastagsága megbízhatóan előre jelzi a regionális csomóponti metasztázis kialakulását és a csökkent túlélést, a tumor vastagságán alapuló specifikus kezelési stratégiákat még nem értékelték, mivel a szájüregi rákos betegek prognózisával kapcsolatos tényezők széles skálája miatt. Az előrehaladott stádiumú szájüregi SCC (III., IV. stádium) esetében a tumor vastagsága általában nem játszik szerepet a kezelés tervezésében, mivel a mélység általában meghaladja az 5 mm-t, és a betegek általában agresszív műtétet kapnak neoadjuváns és/vagy adjuváns kemoradioterápiával.

  Perineurális invázió

  A perineurális inváziót a helyi kiújulás és a nyaki metasztázisok fokozott kockázatával hozták összefüggésbe, és általában úgy gondolják, hogy a szájüregi SCC-ben szenvedő betegek túlélésének független előrejelzője. Még a kis mértékű perifériás idegérintettség jelenléte is csökkent túléléssel jár. Ha ez patológiailag megerősítést nyer, akkor határozottan fontolóra kell venni a teljes posztoperatív sugárterápiát a primer tumor kezelésére, mivel a lokoregionális kiújulással kapcsolatos kimenetel rossz.

  Pozitív műtéti peremek

  A pozitív műtéti peremekből eredő mikroszkópos reziduális tumor statisztikailag növeli a lokális kiújulást és a mortalitást a fej és nyak SCC kezelése során. A sebészi beavatkozással, mint elsődleges kezelési móddal kezelt betegeknél jelentősen javul a helyi kontroll aránya, ha negatív műtéti margót érnek el. Az előrehaladott primer szájüregi SCC reszekcióját végző sebészeknek legalább 1 cm-es, de inkább 2-3 cm-es margóra kell törekedniük, hogy minimalizálják a pozitív margók valószínűségét. A pozitív műtéti margók akár az elsődleges helyen, akár a nyakon belül a nyaki disszekciót követően a posztoperatív sugárterápia alkalmazását teszik szükségessé az eredmények javítása érdekében. A jelentések szerint a kétéves betegségmentes túlélés 33,6%-ról 75,6%-ra javult azoknál a pozitív műtéti margóval rendelkező betegeknél, akik posztoperatív sugárterápiában (≥62,5 Gy) részesültek.

  Nyaki metasztázis

  A nyaki nyirokcsomó-metasztázis jelenlétét többször említették, mint a legjelentősebb tényezőt, amely csökkent túlélést és lokoregionális kiújulást jelez a nyelvi SCC-ben. Továbbá a nyaki nyirokcsomó-metasztázisok, amelyek a nyak távolabbi szintjein (III/IV. szint) vagy a kontralaterális nyakon helyezkednek el, szintén jelentősen csökkent túlélési rátával járnak. A nyaki nyirokcsomó-metasztázist nem mutató betegek és a pozitív nyirokcsomó-áttétellel rendelkező betegek összehasonlításakor az 5 éves teljes túlélési arány 42,8%, illetve 17,5%. Az előrehaladott stádiumú szájüregi SCC-vel jelentkező betegek általában a definíció szerint nyirokcsomó-metasztázissal rendelkeznek. A nyaki nyirokcsomó-metasztázis jelenlétét baljós jelnek kell tekinteni, és korai, agresszív kezelésre kell ösztönözni a kimenetel optimalizálása érdekében.

  Extrakapszuláris kiterjedés

  A nyaki nyirokcsomó-metasztázis, amely extrakapszuláris kiterjedést mutat, statisztikailag csökkent teljes túléléssel jár. A csomó extrakapszuláris kiterjedésének jelenléte a terápia utáni nyaki recidíva szempontjából is aggályos. Az előrehaladott stádiumú nyelvi SCC kiterjedt nyaki csomóbetegséggel járhat, ami növeli az extrakapszuláris kiterjedés valószínűségét. Az extrakapszuláris kiterjedést mutató több nyirokcsomóval rendelkező betegek prognózisa általában rendkívül rossz.

  Döntési tényezők a kezelés tervezésében

  Tumorvastagság

  A daganat nagyobb mérete és vastagsága általában jelentősen előre jelzi a csökkent túlélést és növeli a lokoregionális kiújulás arányát. A tumorvastagság és az inváziós mintázat mérése a korai szájüregi rákos betegeknél lehetővé teheti az agresszívabb betegségben szenvedő betegek azonosítását. Az 1,5 cm-nél nagyobb tumorátmérőjű vagy 5 mm-nél nagyobb tumorvastagságú betegeknél ezután a nyaki nyirokcsomó-metasztázis fokozott kockázata miatt a stádiumtól függetlenül agresszívabb adjuváns terápia és elektív nyaki disszekció mérlegelhető.

  Az MRI kellően pontos a szájüregi SCC tumorvastagságának meghatározásához, bár a szövettani értékelés továbbra is a standard. Bár a tumor vastagsága megbízhatóan előrejelzi a regionális csomós áttétképződést és a csökkent túlélést, a tumor vastagságán alapuló specifikus kezelési stratégiákat még nem értékelték, mivel a szájüregi SCC-ben szenvedő betegek prognózisával kapcsolatos tényezők széles skálája miatt. Az előrehaladott stádiumú szájüregi SCC (III., IV. stádium) esetében a tumor vastagsága általában nem játszik szerepet a kezelés tervezésében, mivel a mélység általában meghaladja az 5 mm-t, és a betegek általában agresszív műtétet kapnak neoadjuváns és/vagy adjuváns kemoradioterápiával.

  Perineurális invázió

  A perineurális inváziót a helyi kiújulás és a nyaki metasztázisok fokozott kockázatával hozták összefüggésbe, és általában úgy gondolják, hogy a szájüregi SCC-ben szenvedő betegek túlélésének független előrejelzője. Még a kis mértékű perifériás idegérintettség jelenléte is csökkent túléléssel jár. Ha ez patológiailag megerősítést nyer, akkor határozottan fontolóra kell venni a teljes posztoperatív sugárterápiát a primer tumor kezelésére, mivel a lokoregionális kiújulással kapcsolatos kimenetel rossz.

  Pozitív műtéti peremek

  A pozitív műtéti peremekből eredő mikroszkópos reziduális tumor statisztikailag növeli a lokális kiújulást és a halálozást a fej és nyak SCC kezelése során. A sebészi beavatkozással, mint elsődleges kezelési móddal kezelt betegeknél jelentősen javul a helyi kontroll aránya, ha negatív műtéti margót érnek el. Az előrehaladott primer szájüregi SCC reszekcióját végző sebészeknek legalább 1 cm-es, de inkább 2-3 cm-es margóra kell törekedniük, hogy minimalizálják a pozitív margók valószínűségét. A pozitív műtéti margók akár az elsődleges helyen, akár a nyakon belül a nyaki disszekciót követően a posztoperatív sugárterápia alkalmazását teszik szükségessé az eredmények javítása érdekében. A jelentések szerint a kétéves betegségmentes túlélés 33,6%-ról 75,6%-ra javult azoknál a pozitív műtéti margóval rendelkező betegeknél, akik posztoperatív sugárterápiában (≥62,5 Gy) részesültek.

  Nyaki metasztázis

  A nyaki nyirokcsomó-metasztázis jelenlétét többször említették, mint a legjelentősebb tényezőt, amely csökkent túlélést és lokoregionális kiújulást jelez a nyelvi SCC-ben. Továbbá a nyaki nyirokcsomó-metasztázisok, amelyek a nyak távolabbi szintjein (III/IV. szint) vagy a kontralaterális nyakon helyezkednek el, szintén jelentősen csökkent túlélési rátával járnak. A nyaki nyirokcsomó-metasztázist nem mutató betegek és a pozitív nyirokcsomó-áttétellel rendelkező betegek összevetésekor az 5 éves túlélési arány 42,8%, illetve 17,5%. Az előrehaladott stádiumú szájüregi SCC-vel jelentkező betegek általában a definíció szerint nyirokcsomó-metasztázissal rendelkeznek. A nyaki nyirokcsomó-metasztázis jelenlétét baljós jelnek kell tekinteni, és korai, agresszív kezelésre kell késztetni a kimenetel optimalizálása érdekében.

  Extrakapszuláris kiterjedés

  A nyaki nyirokcsomó-metasztázis, amely extrakapszuláris kiterjedést mutat, statisztikailag csökkent teljes túléléssel jár. A csomó extrakapszuláris kiterjedésének jelenléte a terápia utáni nyaki recidíva szempontjából is aggályos. Az előrehaladott stádiumú nyelvi SCC kiterjedt nyaki csomóbetegséggel jelentkezhet, ami növeli az extrakapszuláris kiterjedés valószínűségét. Az extrakapszuláris kiterjedést mutató több nyirokcsomóval rendelkező betegek prognózisa általában rendkívül rossz.