Fra anterior til posterior har tungen 3 overflader: spids, krop og basis. Spidsen er den meget bevægelige, spidse forreste del af tungen. Bag spidsen ligger tungens krop, som har dorsale (øverste) og ventrale (nederste) overflader (se billedet nedenfor).

Muskler

De 8 muskler i den menneskelige tunge klassificeres som enten intrinsiske eller extrinsiske. De 4 intrinsiske muskler virker til at ændre tungens form og er ikke knyttet til nogen knogle. De 4 extrinsiske muskler virker til at ændre tungens stilling og er forankret til knogler. De er genioglossus, hyoglossus, styloglossus, palatoglossus.

Karforsyning

Tungen får sin blodforsyning primært fra den lingual arterie, en gren af den ydre halspulsåren. Mundbunden får også sin blodforsyning fra den linguale arterie. Den trekant, der dannes af den mellemliggende sene af den digastriske muskel, den bageste grænse af den mylohyoideus muskel og hypoglossusnerven, kaldes undertiden Pirogov-Belclard ‘s trekant. Den sekundære blodforsyning til tungen sker fra den tonsillære gren af arteria facialis og den ascenderende pharyngealarterie.

Nerveforsyning

Smag til de forreste to tredjedele af tungen forsynes af nervus facialis (chorda tympani, CN VII). Den generelle fornemmelse af de forreste to tredjedele af tungen forsynes af nervus lingual, som er en gren af CN V3. Den glossopharyngeale nerve (CN IX) forsyner den bageste tredjedel af tungen med generel fornemmelse. Alle tungens intrinsiske og extrinsiske muskler forsynes af nervus hypoglossus (CN XII), bortset fra en af de extrinsiske muskler, palatoglossus, som innerveres af CN X fra plexus pharyngeus.

For mere information om den relevante anatomi, se Tongue Anatomy.

Fysiologi for synke

Initiering af synke begynder med at indeholde fødebolus i mundhulen. Den frit bevægelige tunge er derefter i stand til at komme i kontakt med den forreste gane, danne bolus og initiere en bagudrettet bevægelse af tungebasis mod svælgvæggen, hvilket driver fødebolus mod bagsiden af svælget. Løft af hyoid og larynx muliggør åbning af den øvre esophageale sphincter, og bolus passeres.

Patologi

Squamøse cellekarcinomer (SCC)

Større end 95 % af tungekræftformerne er pladecellekarcinomer (SCC). Behandlingsmæssige overvejelser om andre, mindre almindelige maligniteter i tungen (adenocarcinom, adenoidcystisk karcinom) og sarkomer (alveolært bløddelssarkom) ligger uden for rammerne af dette kapitel. De principper, der er fastlagt for delvis og total glossektomi for SCC, kan generelt anvendes på andre maligniteter.

SCC på tungen viser sig generelt i det femte og sjette årti i livet og er mere almindeligt hos mænd. Tobaksrygning og ethanolmisbrug er stærkt forbundet med udviklingen af SCC i tungen, og patienter, der misbruger både tobak og ethanol, har en 6 til 15 gange øget risiko for at udvikle kræft.

Lymfeknudemetastase

Den lymfatiske spredning af SCC på tungen sker generelt på en ordnet måde og involverer først de øverste (niveau I-II), derefter de midterste (niveau II-III) og til sidst de nederste cervikale lymfeknuder (niveau IV). Lymfedrænage for tungen omfatter de indre jugulære, subdigastriske, omohyoide, submandibulære og submentale knudebassiner (niveau I-III).

Den forreste vej dræner spidsen af den orale tunge og dræner primært til niveau III. Den laterale gruppe dræner den laterale tredjedel af tungens dorsum fra spidsen til de circumvallate papillae til submandibulære og interne jugulære knudebassiner og lejlighedsvis det submentale knudebassin (niveau I-III). Den centrale vej dræner de centrale to tredjedele af tungen. Disse kar dræner til den submentale region (niveau I) eller til den øvre cervikale kædes knudebassin via de sublinguale knuder (niveau III). Primære læsioner på tungen, der nærmer sig midterlinjen, dræner ofte til bilaterale knudebassiner, da der er betydelige lymfekrydsninger i denne region.

Patientvurdering

Patienter, der møder op til vurdering af tungekræft, kræver en detaljeret anamnese og en grundig fysisk undersøgelse. Klinikeren bør konstatere tilstedeværelsen og varigheden af symptomer såsom smerter, blødning, otalgi, odynofagi, dysfagi og dysartri. Anamnesen bør dokumentere risikofaktorer såsom brug af tobak og alkohol, nylige kostvaner, vægttab, medicinske co-morbiditeter og sygdomshistorie i familien.

Fysisk undersøgelse udføres for at vurdere patientens tilstand før behandling, herunder omfanget af primær tumor, tilstedeværelse og placering af cervikale lymfeknudemetastaser, samt screening for synkrone primære maligniteter. Fiberoptisk laryngoskopi bør udføres på kontoret til undersøgelse af luftvejene, som ofte er kompromitteret ved fremskreden sygdom, samt til vurdering af larynxinvolvering.

Biopsi af tungelæsioner kan normalt udføres i kliniske omgivelser med lokalbedøvelse eller kan udføres under generel anæstesi under formel panendoskopi. Palpable nakkemasser eller store metastaserende cervikale lymfeknuder kan som regel underkastes en biopsi med finnålsaspiration. Ultralydsstyret finnåleaspiration anvendes ofte til at stille en diagnose, når mistanke om cervikal sygdom er vanskelig at lokalisere, og det er blevet rapporteret, at den har en bedre sensitivitet og specificitet sammenlignet med traditionel finnåleaspiration. Åben kirurgisk biopsi ved mistanke om metastatisk sygdom i livmoderhalsen er generelt kontraindiceret.

Diagnostisk billeddannelse

Computertomografi

Computertomografi (CT) med intravenøs kontrast er den mest almindeligt anvendte radiografiske undersøgelse for tungekræft. CT med kontrast giver mulighed for en 3-dimensionel evaluering af den primære tumor, hvilket giver uvurderlige oplysninger om relaterede anatomiske strukturer og omfanget af lokal invasion. Generelt bør patienter, der diagnosticeres med fremskreden SCC i tungen, også gennemgå kontrast-CT af brystkassen for at vurdere, om der er lungemetastaser.

CT er fortsat den foretrukne billeddannelsesmodalitet ved evaluering af klinisk N0, overvægtig eller tidligere bestrålet hals med henblik på cervikal metastaserende sygdom.

Magnetisk resonansbilleddannelse

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) giver en bedre opløsning af blødt væv sammenlignet med CT. Øget diagnostisk nøjagtighed i forbindelse med udvidelse af blødtvævsprimærlæsion samt forbedret nøjagtighed i forbindelse med cervikal lymfeknude-stagning har fået nogle forfattere til at anbefale rutinemæssig MR-scanning ved malignitet i hoved og hals. MRI er en fremragende billeddannelsesmetode med en nøjagtighed, der er bedre end konventionel CT-scanning, når der kræves en vurdering af omfanget af invasionen af primærtumoren. Store læsioner i tungen og mundbunden, som er udsat for tand- og knogletomografiske artefakter, er særligt velegnede til MRI. MRI er især nyttig i tilfælde, hvor der er perineural invasion, og kan forbedre nøjagtigheden i forbindelse med sygdomsudbredelse i disse læsioner. På trods af denne øgede nøjagtighed er MRI, som det er tilfældet med CT, ikke tilstrækkelig nøjagtig til at påvise mikrometastatisk sygdom.

Positronemissionstomografi

Positronemissionstomografi (PET) er en funktionel billeddannelsesteknik, der anvender en radiomarkeret sporstof, 18-fluoro-2-deoxyglucose (18-FDG), til at påvise metabolisk aktive celler, som det er tilfældet med kræft. PET har øget nøjagtighed (ægte positive resultater) til påvisning af malignitet i hoved og hals, tumorovervågning efter terapi og evaluering af cervikal/fjernmetastaserende sygdom.

Med en kendt primær læsion i det fremskredne stadium giver PET kun få fordele i forhold til CT eller MRT. PET giver ringere opløsning til vurdering af omfanget af den primære læsion og bør kombineres med CT for at forbedre den diagnostiske nøjagtighed. På nuværende tidspunkt korrelerer detektionsgrænsen med en opløsning på ca. 5 mm. Selv om PET giver et betydeligt løfte med hensyn til evaluering af N0-halsen i tidlige sygdomsstadier, har halsens status hos patienter med fremskreden tungekræft kun prognostisk betydning.

Panendoskopi

Panendoskopi (direkte laryngoskopi, esophagoskopi, bronkoskopi) er ofte nyttig ved evaluering af tungekræft. Omfanget af den primære tumor vurderes, især tumorens forhold til midterlinjen, tungebasis og underkæben. Der udtages biopsier på tidspunktet for panendoskopien, hvis den histologiske diagnose endnu ikke er blevet stillet. Panendoskopi bruges også til at udelukke synkrone maligniteter.

Tongue SCC staging

Alle patienter, der evalueres for malignitet i hoved og hals, bør stadieinddeles i henhold til American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM-stadiesystem for oral cavity lesion, som vist nedenfor.

AJCC TNM-klassifikation: Oral cavity SCCA

Primær tumor (T)

• TX – Primær tumor kan ikke vurderes

• T0 – Ingen tegn på primær tumor

• Tis – Carcinoma in situ

• T1 – – Tumor 2 cm eller mindre i største dimension

• T2 – Tumor mere end 2 cm, men ikke mere end 4 cm i største dimension

• T3 – Tumor mere end 4 cm i største dimension

• T4 (læben) – Tumor invaderer gennem kortikal knogle, inferior alveolar nerve, mundbund eller hud i ansigtet, dvs. hage eller næse

• T4a (mundhule) – Tumor invaderer gennem kortikal knogle, ind i den dybe (extrinsiske) tungemuskel (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus og styloglossus), sinus maxillaris eller hud i ansigtet

• T4b – Tumor involverer mastikatorrummet, pterygoidplader, eller kraniebund og/eller omslutter arteria carotis interna

Regionale lymfeknuder (N)

• NX – Regionale lymfeknuder kan ikke vurderes

• N0 – Ingen regional lymfeknudemetastase

• N1 – Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude, 3 cm eller mindre i største dimension

• N2 – Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude, mere end 3 cm, men ikke mere end 6 cm i største dimension; eller i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største dimension

• N2a – Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude mere end 3 cm, men ikke mere end 6 cm i største dimension

• N2b – Metastase i flere ipsilaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største dimension

• N2c – Metastase i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største dimension

• N3 – Metastase i en lymfeknude mere end 6 cm i største dimension

Fjernmetastase (M)

• MX – Metastase i en lymfeknude, der er mere end 6 cm i største dimension

  • MX Fjernmetastase kan ikke vurderes

  • M0 – Ingen fjernmetastase

  • M1 – Fjernmetastase

  AJCC Staging System: Oral Cavity SCCA

  Stage Grouping

  Faktorer, der påvirker prognosen

  Tumortykkelse

  Generelt er øget tumorstørrelse og tykkelse signifikant forudsigende for forringet overlevelse og øger hastigheden af lokoregionalt recidiv. Måling af tumortykkelse og invasionsmønster hos patienter med tidlig oral cancer kan gøre det muligt at identificere de patienter, der har en mere aggressiv sygdom. Patienter med en tumordiameter på mere end 1,5 cm eller en tumortykkelse på mere end 5 mm kan derefter overvejes til mere aggressiv adjuverende behandling og elektiv halsdissektion uanset stadium på grund af øget risiko for metastaser i de cervikale lymfeknuder.

  MRI er tilstrækkelig præcis til at bestemme tumortykkelsen af SCC i mundhulen, selv om histologisk vurdering fortsat er standarden. Selv om tumortykkelse pålideligt forudsiger regional nodal metastase og nedsat overlevelse, er specifikke behandlingsstrategier baseret på tumortykkelse endnu ikke blevet evalueret på grund af den brede vifte af faktorer, der er relateret til prognosen blandt patienter med oral cavitySCC. I tilfælde af SCC i mundhulen i fremskredent stadie (stadie III, IV) er tumortykkelse generelt ikke en overvejelse i behandlingsplanlægningen, da dybden normalt er over 5 mm, og patienterne generelt får aggressiv kirurgi med neoadjuverende og/eller adjuverende kemoradioterapi.

  Perineural invasion

  Perineural invasion er blevet forbundet med øget risiko for lokalrecidiv og cervikal metastase og anses generelt for at være en uafhængig prædiktor for overlevelse for patienter med SCC i mundhulen. Tilstedeværelsen af selv en lille perifer nerveinvolvering har været forbundet med nedsat overlevelse. Hvis dette er patologisk bekræftet, bør man kraftigt overveje et fuldt postoperativt strålebehandlingsforløb for at behandle den primære tumor, da resultaterne i forbindelse med lokoregionalt recidiv er dårlige.

  Positive kirurgiske marginer

  Mikroskopisk resttumor som følge af positive kirurgiske marginer øger statistisk set det lokale recidiv og mortaliteten ved behandling af SCC i hoved og hals. Patienter, der behandles med kirurgi som den primære modalitet, udviser signifikant forbedrede lokale kontrolrater, hvis der opnås en negativ kirurgisk margin. Kirurger, der udfører resektioner for fremskreden primær SCC i mundhulen, bør stræbe efter en margin på mindst 1 cm, idet 2-3 cm margin foretrækkes, for at minimere sandsynligheden for positive marginer. Positive kirurgiske marginer enten på det primære sted eller i halsen efter halsdissektion kræver anvendelse af postoperativ strålebehandling for at forbedre resultaterne. Det er blevet rapporteret, at den toårige sygdomsfri overlevelse er forbedret fra 33,6 % til 75,6 % hos patienter med positive kirurgiske marginer, som har modtaget postoperativ strålebehandling (≥62,5 Gy).

  Cervikal metastase

  Anstedeværelsen af cervikal lymfeknudemetastase er gentagne gange blevet nævnt som den mest betydningsfulde faktor, der varsler nedsat overlevelse og lokoregionalt recidiv i tunge SCC. Desuden har cervikal lymfeknudemetastase, der er placeret på mere fjerntliggende niveauer i halsen (niveau III/IV) eller i den kontralaterale hals, også tendens til at have signifikant nedsat overlevelsesrate. Den samlede 5-års overlevelsesrate, når man sammenligner patienter uden tegn på cervikal lymfeknudemetastase med patienter med positiv nodalsygdom, er blevet rapporteret til henholdsvis 42,8 % og 17,5 %. Patienter med SCC i mundhulen i et fremskredent stadie har generelt lymfeknudemetastase pr. definition. Tilstedeværelsen af cervikal lymfeknudemetastase bør betragtes som et ildevarslende tegn og bør foranledige tidlig, aggressiv behandling for at optimere resultaterne.

  Extrakapsulær udvidelse

  Cervikal lymfeknudemetastase, der udviser ekstrakapsulær udvidelse, har en statistisk set nedsat samlet overlevelse. Tilstedeværelsen af ekstrakapsulær udvidelse af nodalknuder er også bekymrende for cervikal recidiv efter behandling. SCC på tungen i et fremskredent stadium kan vise sig med omfattende cervikal nodal sygdom, som øger sandsynligheden for ekstrakapsulær udvidelse. Patienter med flere lymfeknuder med ekstrakapsulær udvidelse har generelt en ekstremt dårlig prognose.

  Beslutningsfaktorer i behandlingsplanlægning

  Tumortykkelse

  Generelt er øget tumorstørrelse og tykkelse signifikant forudsigende for nedsat overlevelse og øger hyppigheden af lokoregionalt recidiv. Måling af tumortykkelse og invasionsmønster hos patienter med tidlig oral cancer kan gøre det muligt at identificere de patienter, der har en mere aggressiv sygdom. Patienter med en tumordiameter på mere end 1,5 cm eller en tumortykkelse på mere end 5 mm kan derefter overvejes til mere aggressiv adjuverende behandling og elektiv halsdissektion uanset stadium på grund af øget risiko for metastaser i de cervikale lymfeknuder.

  MRI er tilstrækkelig præcis til at bestemme tumortykkelsen af SCC i mundhulen, selv om histologisk vurdering fortsat er standarden. Selv om tumortykkelse pålideligt forudsiger regional nodal metastase og nedsat overlevelse, er specifikke behandlingsstrategier baseret på tumortykkelse endnu ikke blevet evalueret på grund af den brede vifte af faktorer relateret til prognosen blandt patienter med SCC i mundhulen. I tilfælde af fremskreden SCC i mundhulen (stadie III, IV) er tumortykkelse generelt ikke en overvejelse i behandlingsplanlægningen, da dybden normalt overstiger 5 mm, og patienterne generelt modtager aggressiv kirurgi med neoadjuverende og/eller adjuverende kemoradioterapi.

  Perineural invasion

  Perineural invasion er blevet forbundet med øget risiko for lokalrecidiv og cervikal metastase og anses generelt for at være en uafhængig prædiktor for overlevelse for patienter med SCC i mundhulen. Tilstedeværelsen af selv en lille perifer nerveinvolvering har været forbundet med nedsat overlevelse. Hvis dette er patologisk bekræftet, bør man kraftigt overveje et fuldt postoperativt strålebehandlingsforløb for at behandle den primære tumor, da resultaterne i forbindelse med lokoregionalt recidiv er dårlige.

  Positive kirurgiske marginer

  Mikroskopisk resttumor som følge af positive kirurgiske marginer øger statistisk set det lokale recidiv og mortaliteten ved behandling af SCC i hoved og hals. Patienter, der behandles med kirurgi som den primære modalitet, udviser signifikant forbedrede lokale kontrolrater, hvis der opnås en negativ kirurgisk margin. Kirurger, der udfører resektioner for fremskreden primær SCC i mundhulen, bør stræbe efter en margin på mindst 1 cm, idet 2-3 cm margin foretrækkes, for at minimere sandsynligheden for positive marginer. Positive kirurgiske marginer enten på det primære sted eller i halsen efter halsdissektion kræver anvendelse af postoperativ strålebehandling for at forbedre resultaterne. Det er blevet rapporteret, at den toårige sygdomsfri overlevelse er forbedret fra 33,6 % til 75,6 % hos patienter med positive kirurgiske marginer, som har modtaget postoperativ strålebehandling (≥62,5 Gy).

  Cervikal metastase

  Anstedeværelsen af cervikal lymfeknudemetastase er gentagne gange blevet nævnt som den mest betydningsfulde faktor, der varsler nedsat overlevelse og lokoregionalt recidiv i tunge SCC. Desuden har cervikal lymfeknudemetastase, der er placeret på mere fjerntliggende niveauer i halsen (niveau III/IV) eller i den kontralaterale hals, også tendens til at have signifikant nedsat overlevelsesrate. Den samlede 5-års overlevelsesrate, når man sammenligner patienter uden tegn på cervikal lymfeknudemetastase med patienter med positiv nodalsygdom, er blevet rapporteret til henholdsvis 42,8 % og 17,5 %. Patienter med SCC i mundhulen i et fremskredent stadie har generelt lymfeknudemetastase pr. definition. Tilstedeværelsen af cervikal lymfeknudemetastase bør betragtes som et ildevarslende tegn og bør foranledige tidlig, aggressiv behandling for at optimere resultaterne.

  Extrakapsulær udvidelse

  Cervikal lymfeknudemetastase, der udviser ekstrakapsulær udvidelse, har en statistisk set forringet samlet overlevelse. Tilstedeværelsen af ekstrakapsulær udvidelse af nodalknuder er også bekymrende for cervikal recidiv efter behandling. SCC på tungen i et fremskredent stadium kan vise sig med omfattende cervikal nodal sygdom, hvilket øger sandsynligheden for ekstrakapsulær udvidelse. Patienter med flere lymfeknuder med ekstrakapsulær udvidelse har generelt en ekstremt dårlig prognose.