2. Kazuistika
63letý muž s revmatickým onemocněním srdečních chlopní přijatý na kardiologické oddělení naší nemocnice se stížnostmi na vysoký stupeň nepravidelné horečky spojené se zimnicí a ztuhlostí trvající dva měsíce. Dále měl dušnost III. stupně, bolesti na hrudi, kašel a únavu. Pacient byl známým případem revmatické mitrální regurgitace a prolapsu mitrální chlopně při pravidelné léčbě diabetu mellitu a systémové hypertenze. V roce 2004 prodělal infarkt mozečku s následným hydrocefalem a podstoupil operaci ventrikuloperitonického shuntu. Při vyšetření měl teplotu 101 °F, auskultace hrudníku odhalila pan systolický šelest, vyšetření břicha ukázalo hepatomegalii a mírnou splenomegalii. Žádné další relevantní nálezy nebyly zjištěny. Jeho krevní vyšetření byla následující: hemoglobin – 9,4 g %, celkový počet WBC – 10 140 s P – 72 % a L – 22 %, počet trombocytů – 1, 49 000 a ESR – 60 mm/hod. Widalův test byl bez reakce. USG břicha prokázalo žlučníkový kámen a středně těžkou splenomegalii a echokardiogram odhalil mnohočetné vegetace přisedlé k mitrální chlopni (obr. 1, snímek echokardiogramu zobrazující vegetace). Následně byla stanovena diagnóza infekční endokarditidy.
Obrázek echokardiogramu zobrazující vegetace.
V den přijetí byly odebrány tři vzorky krevních kultur v půlhodinovém intervalu ze tří různých míst a byly zpracovány v automatizovaném systému pro kultivaci krve BacT ALERT (Bio Merieux). Protože měl následující den vysokou teplotu, 102 °F, byl odebrán i další vzorek krve a zpracován stejným způsobem. Všechny čtyři vzorky byly do 48 hodin pozitivní a přímý Gramův nátěr z bujónu vykazoval grampozitivní koky uspořádané převážně ve dvojicích. Subkultury byly provedeny na agaru lidské krve (HBA), čokoládovém agaru (CA) a Mac-conkeyho agaru (MA). Přímá citlivost byla provedena na HBA. Po noční inkubaci se na HBA, CA a na plotně pro stanovení citlivosti objevily drobné poloprůsvitné, vlhké kolonie. Kolonie byly nehemolytické, barvení podle Grama ukázalo variabilní koky uspořádané do dvojic, krátkých řetízků a tetrád. Byly pozorovány také některé kokobacilární formy a krátké paličkovité bacily (obr. 2). Bylo zjištěno, že izolát je kataláza negativní, žlučový eskulin negativní, rezistentní k optochinu a bacitracinu. Na BA desce byl získán satelitní typ růstu kolem stafylokokového proužku. Při teplotě 10 °C a na ovčí BA (SBA) nerostl.3 Identifikace izolátu byla potvrzena jako G. adiacens pomocí automatického systému pro identifikaci bakterií Vitek 2 (Bio Merieux) a bylo zjištěno, že je citlivý k penicilinu, ampicilinu, cefotaximu, linezolidu, klindamycinu a vankomycinu, středně citlivý ke gentamicinu a diskovou difuzní metodou rezistentní ke ko-trimoxazolu a erytromycinu.
Zbarvený nátěr bakteriální kolonie zobrazující pleomorfní grampozitivní koky, 1000×.
Po odběru čtvrtého vzorku krve byl pacientovi nasazen ampicilin 2 g IV 4. hodinu a gentamicin 60 mg IV 8. hodinu po dobu dvou týdnů a poté postupně snižován po dobu dalších dvou týdnů. Při zahájení léčby se jeho teplota snížila a po 7 dnech byl zcela afebrilní. Zbytek hospitalizace proběhl bez komplikací a krevní obraz a ESR se postupně snižovaly. Pacient byl propuštěn po měsíci od přijetí a při kontrole po měsíci se mu dařilo dobře.
.