2. Fallbeskrivning
En 63-årig man med reumatisk hjärtklaffsjukdom togs in på kardiologiavdelningen på vårt sjukhus med klagomål på höggradig oregelbunden feber i samband med rysningar och stelhet i två månader. Han hade också dyspné av grad III, bröstsmärta, hosta och trötthet. Patienten var ett känt fall av reumatisk mitralregurgitation och mitralisklaffprolaps och behandlades regelbundet för diabetes mellitus och systemisk hypertoni. År 2004 fick han en cerebellär infarkt med efterföljande hydrocefalus och genomgick en ventrikuloperitonal shuntoperation. Vid undersökningen var hans temperatur 101 °F, auskultation av bröstet avslöjade ett pan systoliskt blåsljud, bukundersökningen visade hepatomegali och mild splenomegali. Inga andra relevanta fynd framkom. Hans blodundersökningar var följande: hemoglobin – 9,4 g%, totalt antal vävnadsceller – 10 140 med P – 72% och L – 22%, antal trombocyter – 1 49 000 och ESR – 60 mm/h. Widal-testet var icke-reaktivt. USG buken visade gallblåskalk och måttlig splenomegali och ekokardiogrammet visade flera vegetationer som var fästa vid mitralisklaffen (Fig. 1, ekokardiogrambild som visar vegetationerna). Därefter ställdes diagnosen infektiös endokardit.
Echokardiografibild som visar vegetationer.
På inskrivningsdagen togs tre blododlingsprover med en halvtimmes mellanrum från tre olika ställen och behandlades i BacT ALERT automatiserat blododlingssystem (Bio Merieux). Eftersom han hade hög temperatur, 102 °F, nästa dag togs också ytterligare ett blodprov som behandlades på samma sätt. Alla fyra proverna var positiva inom 48 timmar och det direkta Gram-utstryk från buljongen visade Gram-positiva kokker som huvudsakligen var arrangerade i par. Subkulturer gjordes på humant blodagar (HBA), chokladagar (CA) och Mac-conkey-agar (MA). Direkt känslighet utfördes på HBA. Efter inkubation över natten framträdde små halvgenomskinliga, fuktiga kolonier på HBA, CA och på känslighetsplattan. Kolonierna var icke-hemolytiska, och gramfärgningen visade gramvariabla kokker som var ordnade i par, korta kedjor och som tetrader. Vissa koccobacillära former och korta klubbformade baciller observerades också (fig. 2). Isolatet visade sig vara katalasnegativt, gallesculin-negativt, optochin- och bacitracinresistent. Satellitisk typ av tillväxt runt stafylokocker på BA-platta erhölls. Det växte inte vid 10 °C och inte heller på får-BA (SBA).3 Isolatets identifiering bekräftades som G. adiacens med hjälp av det automatiska bakterieidentifieringssystemet Vitek 2 (Bio Merieux) och det visade sig vara känsligt för penicillin, ampicillin, cefotaxim, linezolid, klindamycin och vankomycin, måttligt känsligt för gentamicin och resistent mot co-trimoxazol och erytromycin med hjälp av skivdiffusionsmetoden.
Gramfärgat utstryk av bakteriekoloni som visar pleomorfa grampositiva kokker, 1000×.
Efter att ha samlat in det fjärde blodprovet började patienten med ampicillin 2 g IV 4:e timmen och gentamicin 60 mg IV 8:e timmen i två veckor för att sedan trappas av successivt över en period på ytterligare två veckor. Hans temperatur sjönk när behandlingen inleddes och han var helt afebril efter 7 dagar. Resten av sjukhusvistelsen var händelselös och blodvärdena och ESR sjönk gradvis. Patienten skrevs ut efter en månads intagning och han mådde bra vid genomgången efter en månad.