A veseelégtelenségről hagyományosan úgy gondolják, hogy az idő múlásával szüntelenül progresszív hanyatlás következik be. Emiatt az irányelvek és a közegészségügyi kampányok a korai felismerésre és a CKD progressziójának lassítására és az ESRD kialakulásának késleltetésére irányuló kezelésekre összpontosítottak. A vesebetegség progresszióját megfigyeléses és klinikai vizsgálatokban egyaránt vizsgálták.1-7 A progresszióról azonban jelentős eltérésekről számoltak be, a gyors progressziótól a nem progresszív stabil veseműködésen át a vesefunkció idővel történő javulásáig.2,6.-8 Azokat a közelmúltbeli tanulmányokat, amelyek a vesefunkció javulását tapasztaló betegek jellemzésére tettek kísérletet, a GFR becslésére használt szérumkreatinin-mérésekben rejlő változékonyság zavarta.
A JASN e számában Hu és munkatársai9 a vesefunkció javulásáról számolnak be a hipertóniás CKD-ben szenvedő betegek egy alcsoportjánál. A szerzők az AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension) vizsgálat3,10 adatait használják, amelynek célja az volt, hogy felmérje a vérnyomás- és vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés hatását a magas vérnyomás okozta enyhe és közepes fokú krónikus veseelégtelenségben szenvedő résztvevők vesefunkciójának csökkenési ütemére. A résztvevők 1094, 18-70 éves afroamerikai voltak, akiknek GFR-értéke a felvételkor 20 és 65 ml/perc/ 1,73 m2 között volt. A vesefunkciót a vizsgálat vizsgálati szakaszában a GFR közvetlen mérésével határozták meg a 125I-iothalamát-tisztulásból. A mért GFR-adatokból egyenletet vezettek le a GFR (eGFR) becslésére a szérumkreatinin felhasználásával. Ezt az eGFR-t használták a veseműködés longitudinális értékeléséhez.
A gyógyszeres beavatkozásokkal kapcsolatos akut hemodinamikai változások elkerülése érdekében a szerzők a krónikus eGFR-lejtésekre összpontosítottak a három vagy több eGFR-méréssel rendelkező 949 résztvevő (61% férfi) körében, akiknek a kiindulási átlagéletkora 55 (SD:11) év volt. A 8,8 éves követési idő alatt az eGFR-mérések átlagos száma 16 volt. Bayes-féle lineáris kevert hatású modelleket alkalmaztak annak a valószínűségnek a meghatározására, hogy az egyes betegek valódi lejtése nagyobb, mint nulla, és nem magyarázható véletlenszerű mérési eltérésekkel; az egyértelműen javuló betegeket olyan betegeknek tekintették, akiknél legalább 0,95 volt a pozitív eGFR-lejtés valószínűsége. A résztvevők közül 3,3% (n=31) mutatott egyértelműen pozitív eGFR-ferdeséget – azaz a vesefunkció idővel javult. E betegek átlagos meredeksége +1,06 (SD: 0,12) ml/perc/1,73 m2/év volt, míg a többi betegnél -2,45 (SD: 0,07) ml/perc/1,73 m2/év volt. A nem javítókhoz képest a javítók nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak, alacsony kiindulási proteinuriával rendelkeztek, és a randomizáláskor alacsonyabb vérnyomás-célkitűzéssel rendelkeztek. A fiatalabb életkor és az alacsonyabb proteinuria szintje a többváltozós modellben a vesefunkció javulásához társult.
A tanulmányok módszertani és analitikai különbségei megnehezítik a korábbi tanulmányok eredményeinek közvetlen összehasonlítását a Hu és munkatársai által közöltekkel, azonban több korábbi tanulmány is beszámolt a vesefunkció javulásáról a betegek egy részhalmazában az idő múlásával. A Modification of Diet in Renal Disease tanulmányban a 25 és 55 ml/perc/ 1,73 m2 közötti GFR-rel rendelkező betegek 19%-ánál a vesefunkció stabilizálódott vagy javult a 2 éves követés során. Eriksen és Ingebretsen2 , akik 3047 norvég klinikai gyakorlatban lévő, 3. stádiumú CKD-ben szenvedő beteget vizsgáltak, arról számoltak be, hogy 27%-uknál a GFR nem csökkent az átlagos 4 éves megfigyelési időszak alatt. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban Al-Aly és munkatársai8 a Veteránügyek 4171, korai CKD-s (eGFR 59 és 45 ml/perc/ 1,73 m2 között) betegből álló kohorszát vizsgálva arról számoltak be, hogy a 2,6 éves átlagos megfigyelési időszakot követően a 3. stádiumú CKD-s betegek 38%-ánál a vesefunkció stabil maradt. Hasonlóképpen, Perkins és munkatársai,6 akik 15 465, egy nagy integrált egészségügyi ellátórendszeren keresztül alapellátásban részesülő beteget vizsgáltak, arról számoltak be, hogy a betegek körülbelül egyharmadánál nőtt az eGFR a követési időszak alatt.
Hu és munkatársai vizsgálatában,9 a kiindulási proteinuria alacsonyabb volt a javulást elérők, mint a nem javulók körében, és a szerzők többváltozós elemzésben kimutatták, hogy a proteinuria csökkenése összefüggött az eGFR javulásával. Ezek az eredmények kiegészítik azokat a korábbi tanulmányokat, amelyek a proteinuria mint prognosztikai marker fontosságát bizonyítják, és különösen azt, hogy a vesefunkció adott szintjéhez kapcsolódó prognózis jelentősen változik a proteinuria jelenléte és súlyossága alapján.11-14
Noha a Hu és munkatársai9 tanulmánya azért érdekes, mert bizonyítja, hogy az eGFR valódi javulása (amelyet a vesefunkció közvetlen mérése igazol) idővel bekövetkezhet, néhány fontos kérdést is felvet. Különösen a vesefunkció időbeli javulásának prognosztikai következményeivel nem foglalkozik ez a tanulmány. A vesefunkció javulása általában véve várhatóan kedvezőbb egészségi állapottal jár együtt; a legújabb tanulmányok5,6,8 azonban arról számolnak be, hogy az eGFR idővel történő javulása kedvezőtlen kimenetellel jár. Perkins és munkatársai6 kimutatták, hogy mind az idővel csökkenő, mind a növekvő eGFR a stabil vesefunkcióhoz képest megnövekedett halálozási kockázattal jár. Hasonlóképpen, Al-Aly és munkatársai8 arról számoltak be, hogy az enyhe CKD-progresszióval rendelkező betegekhez képest a nem csökkenő vesefunkciójú betegeknél (az eGFR-változás mértéke >0 ml/perc/1,73 m2 -enként és évente) a halálozás kockázatának növekedése volt megfigyelhető. Hasonlóképpen Matsushita és munkatársai,5 az Atherosclerosis Risk in Communities kohorszot vizsgálva szintén arról számoltak be, hogy a növekvő eGFR a kedvezőtlen kimenetelű kórképek fokozott kockázatával jár együtt.
A Hu és munkatársai9 által végzett vizsgálatot szigorúan végezték, és rávilágít a vesefunkció változásának dinamikájával kapcsolatos e fontos kérdésre. A kiindulási klinikai adatok teljessége a kezdeti jól megtervezett klinikai vizsgálat révén lehetővé tette a vesefunkció javulásával összefüggő tényezők pontos értékelését. A robusztus statisztikai elemzési módszerek azt is lehetővé tették a szerzők számára, hogy figyelembe vegyék a lejtéselemzés során gyakran előforduló torzításokat. Van azonban néhány, a szerzők által megfelelően elismert korlát, amelyet a vizsgálati eredmények értelmezésekor szem előtt kell tartani. A vizsgálati populáció nagyon szelektív volt, ezért az eredmények általánosíthatósága korlátozott. Bár a szerzők robusztus statisztikai módszereket alkalmaztak, nem zárható ki az átlaghoz való visszalépés jelensége. Végül, a vizsgálati minta kicsi volt, és arra utal, hogy ezt a kérdést nagyobb kohorszban kell vizsgálni. E korlátozások ellenére Hu és munkatársai tanulmánya rávilágít arra a lehetőségre, hogy az eGFR idővel javulhat a betegek egy részhalmaza körében. További vizsgálatokra van szükség ezen a területen a javulást elérők jellemzésére, valamint az eGFR javulásának prognosztikai következményeinek meghatározására.