CKD é pensado tradicionalmente para seguir um declínio incessantemente progressivo ao longo do tempo. Devido a isso, diretrizes e campanhas de saúde pública têm se concentrado na detecção precoce e tratamentos direcionados para retardar a progressão do CKD e retardar o início do ESRD. A progressão da doença renal tem sido estudada tanto em ambientes observacionais como em ensaios clínicos.1-7 No entanto, tem havido uma variabilidade considerável na progressão relatada, variando de uma progressão rápida à função renal estável não progressiva até uma melhora na função renal ao longo do tempo.2,6-8 Estudos recentes que tentaram caracterizar pacientes que experimentaram melhora na função renal foram atormentados pela variabilidade inerente às medidas de creatinina sérica usadas para estimar a TFG.
Neste número de JASN, Hu et al.9 relatam melhora na função renal entre um subconjunto de pacientes com DRC hipertensiva. Os autores utilizam dados do estudo AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 que foi projetado para avaliar o efeito da PA e da terapia com drogas anti-hipertensivas na taxa de declínio da função renal em participantes com insuficiência renal crônica leve a moderada causada por hipertensão. Os participantes tinham 1094 afro-americanos entre 18 e 70 anos de idade, com TFG entre 20 e 65 ml/min por 1,73 m2 na matrícula. A função renal foi determinada pela medida direta da taxa de filtração glomerular de 125I-iothalamate para a fase experimental do estudo. Uma equação foi derivada desses dados de TFG medidos para estimar a TFG (taxa de filtração glomerular estimada) usando creatinina sérica. Essa taxa de filtração glomerular foi usada para a avaliação longitudinal da função renal.
Para evitar as alterações hemodinâmicas agudas da taxa de filtração glomerular relacionadas a intervenções medicamentosas, os autores focalizaram os declives crônicos da taxa de filtração glomerular entre os 949 participantes com três ou mais medidas de taxa de filtração glomerular (61% do sexo masculino) com idade média basal de 55 (DP:11) anos. Durante os 8,8 anos de seguimento, o número médio de medidas de taxa de filtração glomerular foi de 16. Modelos Bayesianos de efeitos lineares mistos foram aplicados para derivar a probabilidade de que a inclinação subjacente verdadeira de cada paciente fosse maior que zero e não pudesse ser explicada pela variação da medida aleatória; melhoradores claros foram definidos como pacientes com uma probabilidade de pelo menos 0,95 de ter declives positivos de TFGE. Entre os participantes, 3,3% (n=31) demonstraram inclinações eGFR claramente positivas – isto é uma melhoria na função renal ao longo do tempo. A inclinação média destes pacientes foi de +1,06 (DP: 0,12) ml/min por 1,73 m2 por ano, comparado com -2,45 (DP: 0,07) ml/min por 1,73 m2 por ano entre os pacientes restantes. Em relação aos não melhoradores, os melhoradores eram mais jovens, tinham baixa proteinúria de linha de base, e menor atribuição de metas de PA na aleatorização. Idade mais jovem e níveis mais baixos de proteinúria foram associados com melhora na função renal no modelo multivariado.
Diferenças metodológicas e analíticas entre estudos tornam difícil a comparação direta dos resultados de estudos anteriores com aqueles relatados por Hu et al. Até 19% dos pacientes com TFG entre 25 e 55 ml/min por 1,73 m2 no estudo Modificação da Dieta na Doença Renal tiveram estabilização ou melhora de sua função renal durante o seguimento de 2 anos. Eriksen e Ingebretsen,2 examinando 3047 pacientes da prática clínica norueguesa com DRC estágio 3, relataram que 27% não tiveram um declínio na TFG durante o período médio de observação de 4 anos. Em um estudo recente, Al-Aly et al,8 estudando a coorte de Veteran Affairs de 4171 pacientes com DRCT precoce (TFGE entre 59 e 45 ml/min por 1,73 m2), relataram que, após um período médio de observação de 2,6 anos, 38% dos pacientes com DRCT em estágio 3 mantiveram a função renal estável. Da mesma forma, Perkins et al.,6 estudando 15.465 pacientes recebendo cuidados primários através de um grande sistema integrado de saúde, relataram que aproximadamente um terço dos pacientes teve um aumento na taxa de filtração glomerular (TFGE) durante o período de seguimento.
No estudo de Hu et al.,9 a proteinúria basal foi menor entre os melhoradores do que os não melhoradores, e na análise multivariada, os autores demonstram que a redução da proteinúria foi associada à melhora da taxa de filtração glomerular (TFGE). Esses resultados somam-se a estudos anteriores que demonstraram a importância da proteinúria como marcador prognóstico e, especificamente, que o prognóstico associado a um determinado nível de função renal varia significativamente com base na presença e gravidade da proteinúria.11-14
Embora o trabalho de Hu et al.9 seja interessante, pois demonstra que a verdadeira melhora da taxa de filtração glomerular (confirmada pela mensuração direta da função renal) pode ocorrer ao longo do tempo, ele também levanta algumas questões importantes. Em particular, as implicações prognósticas de uma melhora na função renal ao longo do tempo não são abordadas neste estudo. Espera-se que uma melhora na função renal em geral esteja associada a um estado de saúde mais favorável; entretanto, estudos recentes5,6,8 relatam que a melhora na taxa de filtração glomerular eletrônica ao longo do tempo está associada a resultados adversos. Perkins et al.6 demonstraram que tanto o declínio quanto o aumento da taxa de filtração glomerular ao longo do tempo associa-se a um risco maior de morte em comparação com a função renal estável. Da mesma forma, Al-Aly et al.8 relataram que, em comparação com os pacientes com leve progressão da FCK, os pacientes com função renal não declinante (taxa de mudança da taxa de filtração glomerular >0 ml/min por 1,73 m2 por ano) apresentaram uma tendência ao aumento do risco de morte. Da mesma forma, Matsushita et al.,5 estudando a coorte de risco de aterosclerose em comunidades, também relataram que o aumento da taxa de filtração glomerular eletrônica está associado ao aumento do risco de desfechos adversos.
O estudo de Hu et al.9 foi rigorosamente conduzido e esclarece essa importante questão da dinâmica da mudança na função renal. A completude dos dados clínicos basais, em virtude do estudo clínico inicial bem desenhado, permitiu uma avaliação precisa dos fatores associados à melhora da função renal. Métodos robustos de análise estatística também permitiram que os autores explicassem os vieses comuns encontrados na análise de inclinação. Existem, entretanto, algumas limitações, devidamente reconhecidas pelos autores, que devem ser levadas em conta na interpretação dos resultados do estudo. A população do estudo foi muito seletiva; portanto, a generalização dos resultados é limitada. Embora os autores tenham utilizado métodos estatísticos robustos, o fenômeno da regressão à média não pode ser excluído. Finalmente, a amostra do estudo foi pequena e aponta para a necessidade de explorar esta questão em uma coorte maior. Apesar dessas limitações, o estudo de Hu et al. destaca o potencial que a TFGE pode melhorar com o tempo entre um subconjunto de pacientes. Outros estudos nesta área são necessários para caracterizar os melhoradores, assim como para determinar as implicações prognósticas de uma melhora na taxa de filtração glomerular estimada.