CKD は、従来、時間の経過とともに衰えが止まらないと考えられてきました。 このため、ガイドラインや公衆衛生キャンペーンでは、CKDの進行を遅らせ、ESRDの発症を遅らせるために、早期発見と治療に重点が置かれてきました。 腎臓病の進行は、観察研究と臨床試験の両方で研究されています。1-7 しかし、報告された進行にはかなりのばらつきがあり、急速な進行から非進行性の安定した腎臓機能、時間の経過とともに改善する腎臓機能まで様々です2,6。-本号では、高血圧性CKD患者のサブセットにおける腎機能の改善について、Huら9名が報告しています。 著者らはAASK（The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension）試験3,10からのデータを用いて、高血圧による軽度から中等度の慢性腎不全患者において、血圧と降圧剤治療が腎機能低下率に及ぼす影響を評価するようデザインされている。 参加者は、登録時のGFRが20〜65ml/min/1.73m2の18〜70歳のアフリカ系アメリカ人1094人である。 腎機能は、試験の試験段階において125I-iothalamateクリアランスからGFRを直接測定することによって決定された。 このGFR測定データから、血清クレアチニンを用いてGFR（eGFR）を推定する式が導かれた。 このeGFRは腎機能の縦断的評価に用いられた。

薬剤介入に関連するeGFRの急性血行動態の変化を避けるため、著者らはベースラインの平均年齢55（SD：11）歳でeGFR測定3回以上の949人（61％が男性）の慢性eGFR傾斜に焦点を当てた。 8.8年のフォローアップ期間中、eGFR測定回数の中央値は16回であった。 ベイズ線形混合効果モデルを適用し、各患者の真の基礎となる傾きがゼロより大きく、ランダムな測定変動によって説明できない確率を導き出した。明確な改善者は、正のeGFR傾きを持つ確率が少なくとも0.95の患者と定義された。 参加者のうち、3.3%（n=31）がeGFRの傾きが明らかに陽性であること、すなわち腎機能が時間とともに改善されていることを示した。 これらの患者の平均傾斜は年間1.73m2あたり+1.06（SD：0.12）ml/minであったのに対し、残りの患者では年間1.73m2あたり-2.45（SD：0.07）ml/minと、明らかに腎機能が改善されていた。 改善者は非改善者に比べ、若年で、ベースラインの蛋白尿が少なく、ランダム化時のBP目標値が低い傾向がみられた。 7957>

研究間の方法論や分析の違いにより，先行研究の結果をHuらの報告と直接比較することは難しいが，いくつかの先行研究では，患者のサブセットにおける腎機能の経時的な改善も報告されている。 Modification of Diet in Renal Disease試験では、GFRが25〜55ml/min/1.73m2の患者の19％が、2年間の追跡調査中に腎機能の安定化または改善を示した。 EriksenとIngebretsenは、ノルウェーの臨床現場で働くステージ3のCKD患者3047人を調査し、27％が平均4年間の観察期間中にGFRの低下を経験しなかったと報告している2。 最近の研究では、退役軍人協会（Veteran Affairs）のコホートで初期のCKD（eGFRが59～45ml/min/1.73m2）の患者4171人を調査したAl-Alyら8が、平均観察期間2.6年の後、ステージ3のCKD患者の38％が腎臓機能を安定させていたと報告している。 同様に、大規模な統合医療システムを通じてプライマリーケアを受けている患者15,465人を調査したPerkinsら6では、約3分の1の患者で追跡期間中にeGFRが上昇したと報告している。

Huら9の研究では、ベースラインの蛋白尿は改善者では非改善者よりも低く、多変量解析では、蛋白尿量の減少がeGFRの改善と関連していたことを実証している。 これらの結果は、予後予測マーカーとしてのタンパク尿の重要性、特に、タンパク尿の有無と重症度によって、ある腎機能レベルに関連する予後が大きく異なることを示した先行研究に追加するものである11-14

Huらの論文9は、（腎機能の直接測定で確認できる）真のeGFRの改善が時間とともに起こり得ることを示しており興味深いものの、いくつかの重要な疑問を提起してもいます。 特に、腎機能の経時的な改善による予後への影響については、この研究では触れられていない。 一般に腎機能の改善はより良好な健康状態と関連すると予想されるが、最近の研究5,6,8では、経時的なeGFRの改善が有害な転帰と関連することが報告されている。 Perkinsら6人は、経時的なeGFRの低下と上昇の両方が、腎機能が安定している場合と比較して死亡リスクの上昇と関連することを明らかにした。 同様に、Al-Alyら8は、CKDの進行が軽度の患者と比較して、腎機能が低下していない患者（eGFR変化率＜5006＞0 ml/min per 1.73 m2/年）では死亡リスクが増加する傾向があると報告している。 同様に，Atherosclerosis Risk in Communitiesコホートを研究した松下ら5も，eGFRの上昇は有害事象のリスク上昇と関連すると報告している。

Huら9の研究は厳密に行われ，腎機能の変化のダイナミクスという重要な問題に光を当てている。 最初にデザインされた臨床試験のおかげで、ベースラインの臨床データが完全であったため、腎機能の改善に関連する因子を正確に評価することができた。 また、頑健な統計解析手法により、スロープ解析でよく見られるバイアスを考慮することができた。 しかし、著者らによって適切に認識されているように、研究結果を解釈する際に留意すべきいくつかの限界が存在する。 研究対象は非常に限定的であり、したがって結果の一般化には限界がある。 著者らは頑健な統計手法を用いたが、平均への回帰という現象を排除することはできない。 最後に、この研究のサンプルは小さく、より大規模なコホートでこの問題を調査する必要性を示唆している。 これらの限界にもかかわらず、Huらの研究は、一部の患者においてeGFRが時間の経過とともに改善する可能性を強調している。 改善者の特徴を明らかにし、eGFRの改善による予後への影響を明らかにするために、この分野におけるさらなる研究が必要である

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