CKD wordt van oudsher geacht een onophoudelijk progressieve achteruitgang in de tijd te volgen. Daarom hebben richtlijnen en campagnes voor de volksgezondheid zich gericht op vroegtijdige opsporing en behandelingen gericht op het vertragen van de progressie van CKD en het uitstellen van het begin van ESRD. De progressie van nierziekten is bestudeerd in zowel observationele als klinische studies.1-7 Er is echter een aanzienlijke variatie in progressie gerapporteerd, variërend van snelle progressie tot niet-progressieve stabiele nierfunctie en een verbetering van de nierfunctie in de loop van de tijd.2,6-8 Recente studies die probeerden patiënten te karakteriseren die een verbetering van de nierfunctie ervaren, werden geplaagd door de variabiliteit die inherent is aan serum creatininemetingen die worden gebruikt om de GFR te schatten.9 In dit nummer van JASN rapporteren Hu et al.10 verbetering van de nierfunctie bij een subgroep van patiënten met hypertensieve CKD. De auteurs gebruiken gegevens van de AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension)-studie,3,10 die was ontworpen om het effect van BP en antihypertensieve medicatietherapie op de snelheid van afname van de nierfunctie te evalueren bij deelnemers met milde tot matige chronische nierinsufficiëntie veroorzaakt door hypertensie. De deelnemers waren 1094 Afrikaanse Amerikanen van 18-70 jaar, met GFRs tussen 20 en 65 ml/min per 1,73 m2 bij inschrijving. De nierfunctie werd bepaald door directe meting van de GFR aan de hand van 125I-iothalamaat clearances voor de testfase van het onderzoek. Uit deze gemeten GFR-gegevens werd een vergelijking afgeleid om de GFR (eGFR) te schatten aan de hand van serumcreatinine. Deze eGFR werd gebruikt voor de longitudinale beoordeling van de nierfunctie.
Om de acute hemodynamische veranderingen in eGFR gerelateerd aan medicamenteuze interventies te vermijden, richtten de auteurs zich op chronische eGFR-hellingen onder de 949 deelnemers met drie of meer eGFR-metingen (61% mannen) met een basislijn gemiddelde leeftijd van 55 (SD:11) jaar. Gedurende de 8,8 jaar follow-up was het mediane aantal eGFR-metingen 16. Bayesiaanse lineaire mixed effects modellen werden toegepast om de waarschijnlijkheid af te leiden dat de ware onderliggende helling van elke patiënt groter was dan nul en niet kon worden verklaard door willekeurige meetvariatie; duidelijke verbeteraars werden gedefinieerd als patiënten met een waarschijnlijkheid van ten minste 0,95 op het hebben van positieve eGFR-hellingen. Van de deelnemers vertoonde 3,3% (n=31) een duidelijk positieve eGFR-helling, d.w.z. een verbetering van de nierfunctie in de loop van de tijd. De gemiddelde helling van deze patiënten was +1,06 (SD: 0,12) ml/min per 1,73 m2 per jaar, vergeleken met -2,45 (SD: 0,07) ml/min per 1,73 m2 per jaar bij de overige patiënten. Vergeleken met niet-verbeteraars hadden verbeteraars meer kans jonger te zijn, lage proteïnurie op de basislijn te hebben en een lagere bloeddrukdoelstelling te hebben bij randomisatie. Jongere leeftijd en lagere niveaus van proteïnurie waren geassocieerd met verbetering van de nierfunctie in het multivariate model.
Methodologische en analytische verschillen tussen studies maken het moeilijk om resultaten van eerdere studies direct te vergelijken met die gerapporteerd door Hu et al. Verschillende eerdere studies hebben echter ook verbeteringen in de nierfunctie gerapporteerd bij een subset van patiënten na verloop van tijd. Maar liefst 19% van de patiënten met een GFR tussen 25 en 55 ml/min per 1,73 m2 in het Modification of Diet in Renal Disease-onderzoek vertoonde een stabilisatie of verbetering van hun nierfunctie tijdens de 2-jarige follow-up. Eriksen en Ingebretsen,2 die 3047 Noorse patiënten met stadium 3 CKD in de klinische praktijk onderzochten, rapporteerden dat 27% geen achteruitgang in GFR had gedurende de gemiddelde observatieperiode van 4 jaar. In een recente studie meldden Al-Aly et al,8 die het Veteran Affairs cohort van 4171 patiënten met beginnende CKD (eGFR tussen 59 en 45 ml/min per 1,73 m2) onderzochten, dat na een mediane observatieperiode van 2,6 jaar, 38% patiënten met stadium 3 CKD een stabiele nierfunctie behielden. Evenzo rapporteerden Perkins e.a.,6 die 15.465 patiënten onderzochten die eerstelijnszorg ontvingen via een groot geïntegreerd gezondheidszorgsysteem, dat ongeveer een derde van de patiënten een toename van de eGFR had tijdens de follow-upperiode.
In de studie van Hu e.a.,9 was de proteïnurie op baseline lager bij verbeteraars dan bij niet-verbeteraars, en in multivariate analyse tonen de auteurs aan dat vermindering van de proteïnurie geassocieerd was met verbetering van de eGFR. Deze resultaten voegen zich bij eerdere onderzoeken die het belang van proteïnurie als prognostische marker aantonen en specifiek dat de prognose geassocieerd met een bepaald niveau van nierfunctie aanzienlijk varieert op basis van de aanwezigheid en ernst van proteïnurie.11-14
Hoewel het artikel van Hu et al.9 interessant is omdat het aantoont dat echte verbetering van de eGFR (bevestigd door directe meting van de nierfunctie) in de loop van de tijd kan optreden, roept het ook een aantal belangrijke vragen op. Met name de prognostische implicaties van een verbetering van de nierfunctie in de loop van de tijd worden in deze studie niet behandeld. Een verbetering van de nierfunctie in het algemeen wordt geacht geassocieerd te zijn met een gunstiger gezondheidsstatus; recente studies5,6,8 melden echter dat een verbetering van de eGFR in de loop van de tijd geassocieerd is met ongunstige uitkomsten. Perkins et al.6 toonden aan dat zowel een afnemende als een toenemende eGFR na verloop van tijd geassocieerd is met een verhoogd risico op overlijden in vergelijking met een stabiele nierfunctie. Evenzo rapporteerden Al-Aly et al.8 dat, vergeleken met de patiënten met milde CKD progressie, patiënten met niet afnemende nierfunctie (snelheid van eGFR verandering >0 ml/min per 1.73 m2 per jaar) een trend vertoonden naar een verhoogd risico op overlijden. Op vergelijkbare wijze rapporteerden Matsushita e.a.5 , die het Atherosclerosis Risk in Communities cohort bestudeerden, ook dat een toenemende eGFR geassocieerd is met een verhoogd risico op ongunstige uitkomsten.
De studie van Hu e.a.9 was rigoureus uitgevoerd en werpt licht op deze belangrijke kwestie van de dynamiek van verandering in nierfunctie. De volledigheid van de klinische basisgegevens, dankzij de aanvankelijk goed opgezette klinische studie, maakte een nauwkeurige beoordeling mogelijk van factoren die verband hielden met verbetering van de nierfunctie. Robuuste statistische analysemethoden stelden de auteurs ook in staat om rekening te houden met de gebruikelijke biases die zich voordoen bij analyse van de hellingshoek. Er zijn echter enkele beperkingen, die door de auteurs op gepaste wijze worden erkend, waarmee rekening moet worden gehouden bij de interpretatie van de studieresultaten. De studiepopulatie was zeer selectief; de generaliseerbaarheid van de resultaten is dus beperkt. Hoewel de auteurs robuuste statistische methoden hebben gebruikt, kan het fenomeen van regressie naar het gemiddelde niet worden uitgesloten. Tenslotte was de steekproef van de studie klein en wijst zij op de noodzaak om deze kwestie in een groter cohort te onderzoeken. Ondanks deze beperkingen benadrukt de studie van Hu et al. de mogelijkheid dat de eGFR in de loop van de tijd kan verbeteren bij een subgroep van patiënten. Verdere studies op dit gebied zijn nodig om de verbeteraars te karakteriseren, evenals om de prognostische implicaties van een verbetering van de eGFR te bepalen.