On pense traditionnellement que l’IRC suit un déclin progressif inéluctable au fil du temps. Pour cette raison, les directives et les campagnes de santé publique se sont concentrées sur la détection précoce et les traitements dirigés pour ralentir la progression de l’IRC et retarder l’apparition de l’IRT. La progression de l’insuffisance rénale a été étudiée dans le cadre d’observations et d’essais cliniques.1-7 Cependant, la progression rapportée est très variable, allant d’une progression rapide à une fonction rénale stable non progressive, en passant par une amélioration de la fonction rénale au fil du temps.2,6Les études récentes qui ont tenté de caractériser les patients qui connaissent une amélioration de la fonction rénale ont été gênées par la variabilité inhérente aux mesures de la créatinine sérique utilisées pour estimer le DFG.

Dans ce numéro de JASN, Hu et al.9 rapportent une amélioration de la fonction rénale parmi un sous-ensemble de patients atteints d’IRC hypertensive. Les auteurs utilisent les données de l’essai AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 qui a été conçu pour évaluer l’effet de la BP et du traitement médicamenteux antihypertenseur sur le taux de déclin de la fonction rénale chez les participants présentant une insuffisance rénale chronique légère à modérée causée par l’hypertension. Les participants étaient 1094 Afro-Américains âgés de 18 à 70 ans, avec un DFG compris entre 20 et 65 ml/min par 1,73 m2 au moment de l’inscription. La fonction rénale a été déterminée par une mesure directe du DFG à partir des clairances de 125I-iothalamate pour la phase d’essai de l’étude. Une équation a été dérivée de ces données de mesure du DFG pour estimer le DFG (DFGe) à partir de la créatinine sérique. Ce DFGe a été utilisé pour l’évaluation longitudinale de la fonction rénale.

Pour éviter les changements hémodynamiques aigus du DFGe liés aux interventions médicamenteuses, les auteurs se sont concentrés sur les pentes chroniques du DFGe parmi les 949 participants ayant trois mesures ou plus du DFGe (61% d’hommes) avec un âge moyen de départ de 55 (SD:11) ans. Au cours des 8,8 années de suivi, le nombre médian de mesures du DFGe était de 16. Des modèles bayésiens linéaires à effets mixtes ont été appliqués pour calculer la probabilité que la véritable pente sous-jacente de chaque patient soit supérieure à zéro et ne puisse pas être expliquée par une variation aléatoire des mesures ; les patients ayant une nette amélioration ont été définis comme des patients ayant une probabilité d’au moins 0,95 d’avoir une pente de DFGe positive. Parmi les participants, 3,3 % (n=31) ont présenté des pentes de DFGe clairement positives, c’est-à-dire une amélioration de la fonction rénale au fil du temps. La pente moyenne de ces patients était de +1,06 (SD : 0,12) ml/min par 1,73 m2 par an, contre -2,45 (SD : 0,07) ml/min par 1,73 m2 par an chez les autres patients. Par rapport aux non-améliorants, les améliorants étaient plus susceptibles d’être plus jeunes, d’avoir une faible protéinurie de base et d’être assignés à un objectif de TA plus bas au moment de la randomisation. Un âge plus jeune et des niveaux plus faibles de protéinurie étaient associés à l’amélioration de la fonction rénale dans le modèle multivarié.

Les différences méthodologiques et analytiques entre les études rendent difficile la comparaison directe des résultats des études antérieures à ceux rapportés par Hu et al. Cependant, plusieurs études antérieures ont également rapporté des améliorations de la fonction rénale dans un sous-ensemble de patients au fil du temps. Pas moins de 19 % des patients dont le DFG était compris entre 25 et 55 ml/min par 1,73 m2 dans l’étude Modification of Diet in Renal Disease ont vu leur fonction rénale se stabiliser ou s’améliorer au cours des deux années de suivi. Eriksen et Ingebretsen2, qui ont examiné 3047 patients norvégiens en pratique clinique atteints d’une IRC de stade 3, ont rapporté que 27 % d’entre eux n’ont pas connu de déclin de leur DFG au cours de la période d’observation moyenne de 4 ans. Dans une étude récente, Al-Aly et al8, étudiant la cohorte Veteran Affairs de 4171 patients atteints d’IRC précoce (DFGe entre 59 et 45 ml/min par 1,73 m2), ont rapporté qu’après une période d’observation médiane de 2,6 ans, 38% des patients atteints d’IRC de stade 3 ont maintenu une fonction rénale stable. De même, Perkins et al.6, qui ont étudié 15 465 patients recevant des soins primaires par l’intermédiaire d’un grand système de soins de santé intégrés, ont signalé qu’environ un tiers des patients avaient vu leur DFGe augmenter au cours de la période de suivi.

Dans l’étude de Hu et al.9, la protéinurie de base était plus faible chez les personnes ayant amélioré leur fonction rénale que chez les autres, et dans une analyse multivariée, les auteurs ont démontré que la réduction de la protéinurie était associée à l’amélioration du DFGe. Ces résultats s’ajoutent aux études antérieures démontrant l’importance de la protéinurie en tant que marqueur pronostique et, plus précisément, le fait que le pronostic associé à un niveau donné de fonction rénale varie considérablement en fonction de la présence et de la gravité de la protéinurie.11-14

Bien que l’article de Hu et al.9 soit intéressant parce qu’il démontre qu’une véritable amélioration du DFGe (confirmée par une mesure directe de la fonction rénale) peut se produire au fil du temps, il soulève également d’importantes questions. En particulier, les implications pronostiques d’une amélioration de la fonction rénale dans le temps ne sont pas abordées dans cette étude. On s’attend à ce qu’une amélioration de la fonction rénale en général soit associée à un état de santé plus favorable ; cependant, des études récentes5,6,8 indiquent que l’amélioration du DFGe au fil du temps est associée à des résultats défavorables. Perkins et al.6 ont démontré que la diminution et l’augmentation du DFGe au fil du temps sont associées à un risque accru de décès par rapport à une fonction rénale stable. De même, Al-Aly et al.8 ont signalé que, par rapport aux patients présentant une légère progression de l’IRC, les patients dont la fonction rénale ne diminue pas (taux de variation du DFGe >0 ml/min par 1,73 m2 par an) présentent une tendance à l’augmentation du risque de décès. De même, Matsushita et al.5, étudiant la cohorte Atherosclerosis Risk in Communities, ont également rapporté que l’augmentation du DFGe est associée à un risque accru de résultats défavorables.

L’étude de Hu et al.9 a été rigoureusement menée et apporte un éclairage sur cette question importante de la dynamique du changement de la fonction rénale. L’exhaustivité des données cliniques de base, grâce à l’essai clinique initial bien conçu, a permis une évaluation précise des facteurs associés à l’amélioration de la fonction rénale. Des méthodes d’analyse statistique robustes ont également permis aux auteurs de tenir compte des biais courants rencontrés dans l’analyse de la pente. Il existe cependant quelques limites, reconnues de manière appropriée par les auteurs, qu’il convient de garder à l’esprit lors de l’interprétation des résultats de l’étude. La population étudiée était très sélective ; par conséquent, la généralisation des résultats est limitée. Bien que les auteurs aient utilisé des méthodes statistiques robustes, le phénomène de régression à la moyenne ne peut être exclu. Enfin, l’échantillon de l’étude était petit et souligne la nécessité d’explorer cette question dans une plus grande cohorte. Malgré ces limites, l’étude de Hu et al. souligne la possibilité d’une amélioration du DFGe au fil du temps chez un sous-ensemble de patients. D’autres études dans ce domaine sont nécessaires pour caractériser les personnes qui s’améliorent, ainsi que pour déterminer les implications pronostiques d’une amélioration du DFGe.