2. Tapausselostus

63-vuotias mies, jolla oli reumaattinen läppävika, otettiin vastaan sairaalamme kardiologiselle osastolle, ja hänellä oli ollut valituksia korkeasta epäsäännöllisestä kuumeesta, johon oli liittynyt vilunväristyksiä ja jäykkyyttä ja joka oli kestänyt kaksi kuukautta. Hänellä oli myös III asteen hengenahdistusta, rintakipua, yskää ja väsymystä. Potilaan tiedettiin sairastavan reumaattista mitraaliregurgitaatiota ja mitraaliläpän prolapssia, ja häntä hoidettiin säännöllisesti diabetes mellituksen ja systeemisen verenpainetaudin vuoksi. Vuonna 2004 hänellä oli pikkuaivoinfarkti ja sitä seurannut hydrokefalus, ja hänelle tehtiin ventrikuloperitoneaalinen shunttileikkaus. Lämpötila oli 101 °F, rintakehän auskultaatiossa todettiin pan-systolinen sivuääni, ja vatsan tutkimuksessa havaittiin hepatomegaliaa ja lievää splenomegaliaa. Muita merkityksellisiä löydöksiä ei ilmennyt. Hänen veritutkimuksensa olivat seuraavat: hemoglobiini – 9,4 g%, WBC:n kokonaismäärä – 10 140, P – 72% ja L – 22%, verihiutaleiden määrä – 1 49 000 ja ESR – 60 mm/h. Widal-testi ei reagoinut. Vatsan ultraäänikuvassa todettiin sappikiviä ja kohtalaista splenomegaliaa, ja kaikukardiografiassa paljastui useita mitraaliläppään kiinnittyneitä kasvustoja (kuva 1, kaikukardiografiakuva, jossa kasvustot näkyvät). Tämän jälkeen diagnosoitiin infektiivinen endokardiitti.

Sisäänottopäivänä kerättiin kolme veriviljelynäytettä puolen tunnin välein kolmesta eri kohdasta, ja ne käsiteltiin automaattisessa veriviljelyjärjestelmässä BacT ALERT (Bio Merieux). Koska hänellä oli seuraavana päivänä korkea kuume, 102 °F, toinenkin verinäyte otettiin ja käsiteltiin samalla tavalla. Kaikki neljä näytettä olivat positiivisia 48 tunnin kuluessa, ja liemestä otetussa suorassa gram-näytteessä näkyi grampositiivisia kokkeja, jotka olivat järjestäytyneet pääasiassa pareittain. Aliviljelyt tehtiin ihmisveriagarille (HBA), suklaa-agarille (CA) ja Mac-conkey-agarille (MA). Suora herkkyys tutkittiin HBA:lla. Yön yli kestäneen inkubaation jälkeen HBA-, CA- ja herkkyyslevyille ilmestyi pieniä, puoliksi läpikuultavia, kosteita pesäkkeitä. Pesäkkeet olivat ei-hemolyyttisiä, ja niiden Gram-värjäyksessä näkyi pareittain, lyhyissä ketjuissa ja nelikulmioina järjestäytyneitä Gram-vaihtelevia kokkeja. Havaittiin myös joitakin kokkobasillimuotoja ja lyhyitä keihäänmuotoisia bakteereita (kuva 2). Isolaatin todettiin olevan katalaasinegatiivinen, sappieeskuliininegatiivinen sekä optokiini- ja batsitrasiiniresistentti. BA-levyllä havaittiin stafylokokkiraidan ympärillä satelliittityyppistä kasvua. Se ei kasvanut 10 °C:n lämpötilassa eikä lampaan BA:lla (SBA).3 Isolaatin tunnistaminen vahvistettiin G. adiacens käyttäen Vitek 2 automaattista bakteerien tunnistusjärjestelmää (Bio Merieux), ja sen todettiin olevan herkkä penisilliinille, ampisilliinille, kefotaksiimille, linetsolidille, klindamysiinille ja vankomysiinille, kohtalaisen herkkä gentamysiinille ja resistentti ko-trimoksatsolille ja erytromysiinille levydiffuusiomenetelmällä.

Grammavärjätty preparaatti bakteeripesäkkeestä, jossa näkyy pleomorfisia grampositiivisia kokkeja, 1000×.

Viidennen verinäytteen ottamisen jälkeen potilaalle aloitettiin ampisilliinihoito, joka sisälsi 2 g IV 4. kerran tunnissa, ja gentamysiinihoito, jonka annostus oli 1,5 g i.v. 4. tunnin välein, ja gentamysiinihoito, joka sisälsi 60 mg i.v.-annoksen 8. kerran tunnissa, kaksi viikkoa, ja sen jälkeen hoitoa annettiin asteittain vähennettäväksi vielä kahden viikon ajan. Hänen kuumeensa laski hoidon aloittamisen jälkeen, ja hän oli täysin kuumeeton 7 päivän kuluttua. Sairaalajakson loppuosa sujui rauhallisesti, ja veriarvot ja ESR laskivat vähitellen. Potilas kotiutettiin kuukauden kuluttua sairaalahoitoon pääsystä, ja hän voi hyvin, kun häntä tarkasteltiin kuukauden kuluttua.