PDF Version

En anmeldelse af Bandy X. Lees “The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President” (The Dangerous Case of Donald Trump: 27 psykiatere og eksperter i mental sundhed vurderer en præsident), (Thomas Dunne, 2017).

***

Da hun så Donald Trump føre valgkamp som en tyr i den politiske korrektheds porcelænsbutik, begyndte Bandy Lee, en Yale-psykiater med en grad fra Yales divinitetsskole, at bekymre sig om, at der var noget mentalt galt med manden, og at hun havde et moralsk ansvar for at gøre noget ved det.

Den amerikanske psykiatriske forenings etiske kodeks, afsnit 7.3 – den såkaldte “Goldwater-regel” – stod imidlertid i vejen for hende. Den siger: “Det er uetisk for en psykiater at give en professionel udtalelse, medmindre han eller hun har foretaget en undersøgelse og har fået den rette tilladelse.” Lee havde ligesom jeg indvendinger mod denne regel, men af helt andre grunde. Jeg var medlem af APA’s bestyrelse, som vedtog Goldwater-reglen, og det eneste stemmeberettigede medlem, som var imod den på det tidspunkt. Jeg gjorde det med den begrundelse, at APA ikke havde ret til at fratage sine medlemmer deres ytringsfrihed. Men på trods af talrige anmodninger fra journalister siden da har jeg aldrig brudt reglen – fordi det efter min erfaring er umuligt at vurdere folk, som man ikke personligt har undersøgt, korrekt.

“Goldwater-skandalen”, som nogle har beskrevet den, blev konstrueret af Ralph Ginzburg, redaktør af Fact Magazine. Efter at republikanerne havde nomineret Goldwater som præsidentkandidat i 1964, sendte Ginzburg et spørgeskema til de 12.356 psykiatere i USA og spurgte: “Mener De, at Barry Goldwater er psykologisk egnet til at fungere som præsident?” Det er vigtigt at bemærke, at American Medical Association, den konservative stemme for landets læger – og i årtier en af de mest magtfulde lobbyer i Washington – længe havde støttet republikanerne og støttede Goldwater i valget. De amerikanske psykiatere var derimod langt mere liberale, og den snu Ginzburg henvendte sig direkte til dem. Hans spørgeskema indeholdt nogle oplysninger om Goldwaters personlige historie, som bl.a. indeholdt en udtalelse om “nervøse sammenbrud” – et tvetydigt begreb, der dengang var almindeligt anvendt.

Med disse fordomsfulde oplysninger i hånden svarede 2.417 psykiatere. Blandt dem sagde 511: “Vi ved ikke nok” (jeg var blandt den gruppe); 657 sagde, at de mente, at Goldwater var egnet, og 1.189 mente, at han ikke var egnet. Blandt den sidste gruppe var mange fremtrædende psykiatere, herunder akademikere og mange ledende personer inden for faget. Det var ikke overraskende, at Goldwater var rasende. Han sagsøgte med succes Ginzburg og hans tidsskrift. Juryen tilkendte ham 1 dollar i erstatning, 25.000 dollar i straffeskadeerstatning mod Ginzburg og 50.000 dollar i straffeskadeerstatning mod magasinet Fact; det blev stadfæstet efter appel til Second Circuit.

AMA var lige så rasende; Goldwaters nederlag underminerede deres lobbyistmagt i Washington, og psykiaterne havde gnedet salt i deres sår. De pressede den amerikanske psykiatriske forening til at disciplinere deres medlemmer. Resultatet blev Goldwater-reglen. Det skal siges, at i de efterfølgende år blev det klart for alle, der kendte ham, at Goldwater hverken var psykisk syg eller led af alvorlige psykoser, som USA’s førende psykiatere havde diagnosticeret ham. Omstændighederne omkring vedtagelsen af reglen tydede for mig på, at reglen bedst blev forstået som værende til gavn for professionens offentlige image og forhold til det medicinske samfund snarere end at afspejle et professionelt ansvar over for vores patienter.

Den etiske og kliniske betydning af Goldwater-reglen omfavner derimod Dr. Lee, forfatter og redaktør af “The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President”. Men hun mener, at Trumps mentale handicap var (og formentlig er) så alvorlige og de risici, der følger med præsidentembedets beføjelser, så store, at hun havde en overordnet “pligt til at advare.”

Men der er ingen sådan eksplicit forpligtelse i den medicinske eller psykiatriske etiske kanon. Det var dommer Matthew Tobriner fra Californiens højesteret, der i de nu berømte Tarasoff-sager skabte en terapeutspecifik udgave af den juridiske “pligt til at advare” i erstatningsretten, der tilsidesætter terapeutens etiske tavshedspligt. Han skrev for flertallet i sin udtalelse fra 1976 og erklærede, at i “dette risikofyldte samfund kan vi næppe tolerere den yderligere eksponering for fare, der ville være resultatet af en skjult viden hos terapeuten om, at hans patient var dødelig”. Tobriner forudsatte den juridiske forpligtelse på det “særlige forhold” mellem terapeut og patient.

Ingen ting i Tarasoff løser dog faktisk Dr. Lees problem. Hun havde ikke et “særligt forhold” af terapeut-patient-forhold med Trump. Og der var ikke tale om “skjult viden” af den art, som Tobriner pegede på – en skjult viden om en patients farlige, måske endda livsfarlige tilstand, der var skjult for potentielle ofre på grund af fortroligheden i terapeut-patientforholdet. Når alt kommer til alt, selv hvis man ser bort fra manglen på et læge-patient-forhold og fra, om det er muligt at diagnosticere en patient på grundlag af medierapporter, advarede en stor del af pressen (den samme presse, som Trump havde døbt “fake news”) den amerikanske offentlighed højt og ofte om, at Trump var “skør” og som præsident ville bringe planeten i fare.

Usikker på, hvordan man skulle gå videre som et spørgsmål om professionsetik, efter valget, indkaldte Dr. Lee til en konference om “pligten til at advare”, som fandt sted i New Haven den 20. april 2017. Hun opdagede, at mange af hendes mere fremtrædende kolleger delte hendes bekymringer. Flere af dem sammenlignede deres situation med situationen for de tyske psykiatere under Hitlers opkomst, som havde undladt at udtale sig. Nogle af hendes kolleger følte sig moralsk tvunget til ikke blot at udtale sig, men også til at dele deres professionelle holdninger med præsident Obama, lederne af militæret og topdemokrater i Kongressen. Ud af Dr. Lees sammenkomst i New Haven kom “The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President.”

Udgivelsen af denne bog trodser tydeligvis Goldwater-reglen – som i øvrigt er blevet styrket af American Psychiatric Association i Trump-æraen. Den var i sin oprindelige formulering blevet bredt forstået som et forbud mod en diagnose. Den nye formulering kan imidlertid læses således, at den forbyder enhver kommentar, der er formuleret i professionelle psykiatriske termer og ekspertise i en politisk eller valgmæssig sammenhæng, hvor en person identificerer sig selv som psykiater. Som borgere nyder psykiatere med andre ord ytringsfrihed – bare ikke i deres professionelle egenskab. Denne omformulering karakteriserer Dr. Lee som “en mundkurv på alle psykiatere og i forlængelse heraf på alle fagfolk inden for mental sundhed”. Det er imidlertid uklart, hvad Lee mener med “udvidelse” til “alle fagfolk inden for mental sundhed”. Den amerikanske psykologforening har i modsætning til den amerikanske psykiatriske forening f.eks. ingen Goldwater-regel. Den amerikanske psykoanalytiske forening overholder ikke længere reglen. Desuden er American Psychiatric Association en frivillig organisation, som ikke har nogen autoritet over for psykiatere, der ikke er medlemmer. Faktisk har en af bidragyderne til Lees bind, psykiateren og etikeren Leonard Glass, meldt sig ud af APA i protest mod Goldwater-reglen.

De fleste af kapitlerne i “The Dangerous Case of Donald Trump” er kun få sider lange, og flere af dem læser sig som de op-ed-kroner, de oprindeligt var. I store dele er dette gammel vin på nye flasker, uden akademiske eller videnskabelige ambitioner. I alt 27 psykiatere og psykologer har måske bidraget til arbejdet, men de fleste kapitler er skrevet af ikke-psykiatere, som ikke giver nogen empiriske beviser for deres holdninger. (Det skal bemærkes, at det første kapitel, skrevet af psykologerne Zimbardo og Sword, er en undtagelse. Det er baseret på deres tidssekvensteori om personlighed. Deres alvorlige bekymringer om Trumps narcissisme og impulsivitet var tidligere blevet offentliggjort i Psychology Today.)

Ironisk nok undgår mange af bogens bidragydere tilsyneladende at henvise til de “officielle” diagnostiske kategorier, der er specificeret i den nuværende “Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatry” – mens de tilbyder versioner af de samme nedsættende etiketter som de psykiatere, der “diagnosticerede” Goldwater i 1964: narcissistisk personlighed, paranoid personlighed, bipolar lidelse, vrangforestilling, præsenil demens og impulsivitet. Som deres forgængere havde gjort det med Goldwater, sammenligner mange bidragydere til bogen også Trump med Hitler eller nævner dem i samme afsnit. Den eneste store forskel mellem de etiketter, der er knyttet til disse mænd, er, at Trump siges at være sociopatisk, mens Goldwater blev anset for at være tvangsmæssigt rigid.

Med denne undtagelse er der ikke meget i den aktuelle bog om Trump, som ikke blev sagt i 1964 af psykiatere, hvis svar blev offentliggjort i tidsskriftet Fact. Man må indrømme, at der var nogle pinligt ekstreme fordømmelser af Goldwater. Faktisk så ekstreme, at de burde have rejst spørgsmål om den professionelle objektivitet eller endog den mentale status hos nogle af de psykiatriske eksperter:

Jeg mener, at Goldwater er groft psykotisk. Hans udtalelser afslører en alvorlig tankeforstyrrelse … Han er storslået, hvilket tyder på storhedsvanvid. Han er mistænksom, hvilket tyder på paranoia. Han er impulsiv, hvilket tyder på, at han har dårlig kontrol over sine følelser, og at han handler på vredesimpulser. Dette alene ville gøre ham yderst psykologisk uegnet til at fungere som præsident. En præsident må ikke handle på impulser! Men derudover ønsker han bevidst at ødelægge verden med atombomber. Han er en massemorder i hjertet og en selvmorder. Han er amoralsk og umoralsk. En farlig galning!

Signeret: P.S.: Enhver psykiater, der ikke er enig i ovenstående, er selv psykologisk uegnet til at være psykiater.

Den mest konkrete “fare”, som denne forfatter tilskriver Goldwater, er en formodet vilje, ja et bevidst ønske om at føre atomkrig. Det fremhæver et træk ved de “farer”, som disse psykiatere identificerede dengang og nu: præsidentens og den øverstkommanderendes beføjelser og skønsbeføjelser i spørgsmål om national sikkerhed, brug af magt og krig, herunder atomkrig. Valgkampen i 1964, hvor Goldwater stod over for Lyndon Johnson (der stillede op til sin første fulde præsidentperiode efter mordet på Kennedy), fandt sted på højdepunktet af den kolde krig, hvor offentligheden var meget bekymret for atomkonflikter; Cubakrisen havde fundet sted under Kennedy kort forinden. Mange vælgere frygtede Goldwater på grund af hans høkeragtige synspunkter, og Johnsons kampagne spillede på denne frygt i en berømt – og skandaløs for dem, der dengang mente, at den overskred civiliserede kampagnestandarder – tv-reklame, der på uudslettelig vis forbandt Goldwater med atomkrig, komplet med en svampesky, der steg op i baggrunden. De psykologer, der skriver i “The Dangerous Case of Donald Trump” i dag, er på samme måde meget nervøst bekymrede for, at Trump udøver præsidentens magt til at bruge magt og affyre missiler. De “farer”, de peger på ved Trump, handler i høj grad om den nationale sikkerhed. De skriver ikke for at slå alarm om Trump og skattereformen.

Der er nogle tankevækkende og etisk nuancerede bidrag i “The Dangerous Case of Donald Trump”. En af bidragyderne til Dr. Lees bog er f.eks. en god ven af mig, den lærde James Gilligan. Han er en af de meget få psykiatere, der i det meste af sin karriere på beundringsværdig vis har arbejdet i fængsler og er en førende autoritet inden for vold. Titlen på hans korte kapitel er “The Issue is Dangerousness, Not Mental Illness” (Spørgsmålet er farbarhed, ikke psykisk sygdom). Han reagerede formodentlig på den ældre version af Goldwater-reglen og antog, at han kun var forhindret i at stille en diagnose. Desuden antager jeg, at hans kapitel, ligesom de andre bidragyderes, ikke var skrevet til et akademisk eller professionelt publikum.

Hans bidrag til bogen beskriver Tarasoff som pålagt “En positiv forpligtelse til at udtale sig offentligt .” Dette er imidlertid ikke den måde, som de fleste juridiske autoriteter ville fortolke Tarasoff eller de mange andre statslige domstolsudtalelser eller vedtægter om spørgsmålet. Den juridiske pligt til at advare eller beskytte er ikke en pligt til at gå ud i offentligheden. I stedet er en typisk fremgangsmåde at underrette politiet og kontakte den truede person, normalt ved hjælp af et anbefalet brev. For at opfylde Tarasoff-pligten offentliggør man bestemt ikke et kapitel i en bog, hvor man identificerer sin farlige patient, eller går i fjernsynet for at fortælle den brede offentlighed det. Jeg tror, at Dr. Gilligan reagerer på sine moralske og politiske bekymringer, når han beskriver sin forpligtelse, som han ser den – han sigter ikke mod at give en krævende læsning af erstatningsretten.

Men der er en anden grund til at sætte spørgsmålstegn ved den tilgang, som Dr. Gilligan vælger i sit kapitel. I de sidste 20 år har det været på mode at betragte vold som et folkesundhedsproblem. Det er en tilgang, der har påvirket mange strafferetlige forskere. Ud fra et folkesundhedsperspektiv kan man identificere områder, hvor vold er endemisk, og artikulere faktorer, som ignoreres i individuelle kliniske vurderinger. Men eksperter, der kombinerer folkesundhedstilgange og dyb klinisk erfaring, som Dr. Gilligan, har stadig ikke empirisk påvist, at deres metoder er bedre i stand til at forudsige et bestemt individs fremtidige farlighed end aktuarmæssige statistiske metoder.

Det, der skiller sig ud i denne bog, er Dr. Lees cri de coeur: “De eneste mennesker, der ikke må tale om et emne, er dem, der ved mest om det”. Jeg ville ønske, at jeg troede på, at psykiatere faktisk vidste mest om tilfælde af farlighed, men alle de empiriske beviser, der er tilgængelige i dag, modbeviser dette. Lee hævder i en afgørende fodnote, at “farlighed” i højere grad handler om situationen og ikke så meget om personen. Hvis det var tilfældet, ville der efter denne opfattelse være mindre behov for, at en psykiater havde kendt eller personligt undersøgt Donald Trump. Men er der nogen, der tror, at psykiatere ved mere om præsidentembedet og situationen i Det Hvide Hus end andre fagfolk?

Det sidste kapitel i bogen bærer titlen “He’s Got the World in His Hands and his Finger on the Trigger”. I det opfordrer to psykiatere Kongressen til at udpege et ekspertpanel til at undersøge præsidenten. Det foreslåede panel skal omfatte tre “upartiske” neuropsykiatere (og ikke bare almindelige psykiatere). Det er klart, at ingen af de personer, der har bidraget til denne bog, nu kan hævde, at de er “upartiske”.” Mere ironisk er det dog, at ingen af de psykiatere, der udtaler sig om Trump som den “farlige sag”, identificerer sig selv som “neuropsykiatere”, og ingen er anerkendt som sådan af vores profession.

Der er dog en epilog til denne bog skrevet af den frygtindgydende Noam Chomsky. De to største trusler mod planeten, fortæller han os, er den globale opvarmning og atomar holocaust, og Trump er en trussel på begge punkter. Man behøver ikke at være psykiater for at tro det.