CKD menes traditionelt at følge en uophørlig progressiv nedgang over tid. På grund af dette har retningslinjer og folkesundhedskampagner fokuseret på tidlig påvisning og behandlinger rettet mod at bremse udviklingen af CKD og forsinke indtræden af ESRD. Progression af nyresygdom er blevet undersøgt både i observationssammenhænge og i kliniske forsøg.1-7 Der er imidlertid rapporteret om betydelige variationer i progressionen, der spænder fra hurtig progression til ikke-progressiv stabil nyrefunktion til en forbedring af nyrefunktionen over tid.2,6-8 Nyere undersøgelser, der forsøgte at karakterisere patienter, der oplever en forbedring af nyrefunktionen, var plaget af den variabilitet, der er indbygget i de serumkreatininmålinger, der anvendes til at estimere GFR.

I dette nummer af JASN rapporterer Hu et al.9 om forbedring af nyrefunktionen blandt en undergruppe af patienter med hypertensiv CKD. Forfatterne anvender data fra AASK-forsøget (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 som var designet til at evaluere virkningen af BP og antihypertensiv lægemiddelbehandling på hastigheden af tilbagegang i nyrefunktionen hos deltagere med mild til moderat kronisk nyreinsufficiens forårsaget af hypertension. Deltagerne var 1094 afroamerikanere i alderen 18-70 år med en GFR på mellem 20 og 65 ml/min pr. 1,73 m2 ved indskrivningen. Nyrefunktionen blev bestemt ved direkte måling af GFR ud fra 125I-iothalamat-clearance for forsøgsfasen af undersøgelsen. Der blev udledt en ligning fra disse målte GFR-data til at estimere GFR (eGFR) ved hjælp af serumkreatinin. Denne eGFR blev anvendt til den langsgående vurdering af nyrefunktionen.

For at undgå de akutte hæmodynamiske ændringer i eGFR i forbindelse med lægemiddelinterventioner fokuserede forfatterne på kroniske eGFR-stigninger blandt de 949 deltagere med tre eller flere eGFR-målinger (61 % mænd) med en gennemsnitsalder ved baseline på 55 (SD:11) år. I løbet af de 8,8 års opfølgning var medianantallet af eGFR-målinger 16. Bayesianske lineære blandede effektmodeller blev anvendt til at udlede sandsynligheden for, at hver patients sande underliggende hældning var større end nul og ikke kunne forklares af tilfældig målevariation; klare forbedrere blev defineret som patienter med en sandsynlighed på mindst 0,95 for at have positive eGFR-hældninger. Blandt deltagerne udviste 3,3 % (n=31) klare positive eGFR-hældninger – dvs. en forbedring af nyrefunktionen over tid. Den gennemsnitlige hældning for disse patienter var +1,06 (SD: 0,12) ml/min pr. 1,73 m2 pr. år, sammenlignet med -2,45 (SD: 0,07) ml/min pr. 1,73 m2 pr. år blandt de resterende patienter. I forhold til ikke-forbedrere var der større sandsynlighed for, at forbedrerne var yngre, havde lav baseline-proteinuri og lavere måltildeling for BP ved randomiseringen. Yngre alder og lavere niveauer af proteinuri var forbundet med forbedring af nyrefunktionen i den multivariate model.

Metodologiske og analytiske forskelle på tværs af undersøgelser gør det vanskeligt at sammenligne resultaterne fra tidligere undersøgelser direkte med dem rapporteret af Hu et al. Flere tidligere undersøgelser har dog også rapporteret forbedringer i nyrefunktionen i en undergruppe af patienter over tid. Hele 19 % af patienterne med en GFR mellem 25 og 55 ml/min pr. 1,73 m2 i Modification of Diet in Renal Disease-undersøgelsen havde en stabilisering eller forbedring af deres nyrefunktion i løbet af den 2-årige opfølgning. Eriksen og Ingebretsen2 , der undersøgte 3047 norske kliniske praksispatienter med CKD i stadie 3, rapporterede, at 27 % ikke oplevede et fald i GFR i løbet af den gennemsnitlige observationsperiode på 4 år. I en nyere undersøgelse rapporterede Al-Aly et al8 , der undersøgte Veteran Affairs-kohorten af 4171 patienter med tidlig CKD (eGFR mellem 59 og 45 ml/min pr. 1,73 m2 ), at 38 % af patienterne med stadium 3 CKD efter en medianobservationsperiode på 2,6 år bevarede en stabil nyrefunktion. Tilsvarende rapporterede Perkins et al.6 , der studerede 15 465 patienter, der modtog primær pleje gennem et stort integreret sundhedssystem, at ca. en tredjedel af patienterne havde en stigning i eGFR i løbet af opfølgningsperioden.

I undersøgelsen af Hu et al.9 var baseline-proteinuri lavere blandt dem, der forbedrede sig end dem, der ikke forbedrede sig, og i multivariat analyse viser forfatterne, at reduktion i proteinuri var forbundet med forbedring i eGFR. Disse resultater supplerer tidligere undersøgelser, der viser betydningen af proteinuri som en prognostisk markør og specifikt, at den prognose, der er forbundet med et givet niveau af nyrefunktion, varierer betydeligt baseret på tilstedeværelsen og sværhedsgraden af proteinuri.11-14

Selv om artiklen af Hu et al.9 er interessant, fordi den viser, at en reel forbedring af eGFR (bekræftet ved direkte måling af nyrefunktionen) kan forekomme over tid, rejser den også nogle vigtige spørgsmål. Især de prognostiske konsekvenser af en forbedring af nyrefunktionen over tid er ikke behandlet i denne undersøgelse. En forbedring af nyrefunktionen forventes generelt at være forbundet med en mere gunstig sundhedstilstand; nyere undersøgelser5,6,8 rapporterer imidlertid, at en forbedring af eGFR over tid er forbundet med negative resultater. Perkins et al.6 viste, at både faldende og stigende eGFR over tid er forbundet med en øget risiko for død sammenlignet med en stabil nyrefunktion. På samme måde rapporterede Al-Aly et al.8 , at sammenlignet med patienter med mild CKD-progression udviste patienter med ikke-aftagende nyrefunktion (eGFR-ændringshastighed >0 ml/min pr. 1,73 m2 pr. år) en tendens til øget risiko for død. På samme måde rapporterede Matsushita et al.5 , der studerede kohorten Atherosclerosis Risk in Communities, også, at stigende eGFR er forbundet med øget risiko for ugunstige udfald.

Undersøgelsen af Hu et al.9 blev gennemført med stor stringens og kaster lys over dette vigtige spørgsmål om dynamikken i ændringen af nyrefunktionen. Kompletheden af de kliniske basisdata, i kraft af det indledende veltilrettelagte kliniske forsøg, gjorde det muligt at foretage en nøjagtig vurdering af de faktorer, der er forbundet med forbedring af nyrefunktionen. Robuste statistiske analysemetoder gjorde det også muligt for forfatterne at tage højde for de almindelige skævheder, som man støder på ved analyse af hældninger. Der er dog nogle få begrænsninger, som forfatterne har erkendt, og som man bør være opmærksom på ved fortolkningen af undersøgelsens resultater. Undersøgelsespopulationen var meget selektiv, og resultaterne kan derfor kun i begrænset omfang generaliseres. Selv om forfatterne har anvendt robuste statistiske metoder, kan man ikke udelukke fænomenet regression til middelværdien. Endelig var undersøgelsens stikprøve lille og peger på, at det er nødvendigt at undersøge dette spørgsmål i en større kohorte. På trods af disse begrænsninger fremhæver undersøgelsen af Hu et al. potentialet for, at eGFR kan forbedres over tid blandt en delmængde af patienter. Der er behov for yderligere undersøgelser på dette område for at karakterisere dem, der forbedrer sig, samt for at bestemme de prognostiske implikationer af en forbedring i eGFR.