Cristina V. Cardemil, Aron J. Hall

INFEKTIØSE AGENSER

Norovirusinfektion forårsages af uomviklede, enkeltstrengede RNA-virus af slægten Norovirus, som også er blevet omtalt som “Norwalk-lignende virus”, Norwalk-virus og små runde strukturerede virus. Norovirus er en årsag til viral gastroenteritis, der undertiden kaldes “maveinfluenza”; der er dog ingen biologisk sammenhæng med influenza eller influenzavirus.

Transmission

Transmission sker primært via den fækale-orale rute, enten ved direkte kontakt fra person til person eller indirekte via forurenet mad eller vand. Norovirus spredes også via aerosoler af opkast og forurenede miljøoverflader og genstande.

EPIDEMIOLOGI

Norovirusinfektioner er almindelige i hele verden, og globalt set vil de fleste børn have haft ≥1 infektion inden 5-årsalderen. Norovirusinfektioner kan forekomme hele året rundt, men i tempererede klimaer er norovirusaktiviteten højest om vinteren. Norovirus er almindeligt forekommende i både udviklingslande og udviklede lande. På verdensplan skønnes norovirus at være årsag til 18 % af de akutte gastroenteritistilfælde og kan være ansvarlig for ca. 200 000 dødsfald årligt. I USA er norovirus den hyppigste årsag til gastroenteritis hos småbørn og til udbrud af gastroenteritis; det anslås at være årsag til 19-21 millioner sygdomstilfælde om året og ca. 50 % af alle udbrud af fødevarebårne sygdomme.

Norovirusudbrud forekommer ofte i omgivelser, hvor folk lever tæt sammen og let kan smitte hinanden. Selv om de fleste udbrud af norovirus forekommer i sundhedsvæsenet, i skoler og i restaurationsmiljøer, forekommer udbrud også på krydstogtskibe og på hoteller, i lejre og på sovesale. Norovirus er en velkendt årsag til rejsediarré; det er kendt, at prævalensen er større i visse miljøer end i andre. Da saminfektion og asymptomatisk infektion med norovirus er almindelig, er der behov for yderligere kontrollerede undersøgelser for at fastslå præcis, hvor hyppigt norovirus er årsag til sygdom.

Risiko for infektion er til stede overalt, hvor fødevarer tilberedes på en uhygiejnisk måde og kan blive forurenet, eller hvor drikkevandet er utilstrækkeligt behandlet. En særlig risiko er “spiseklare” kolde fødevarer som f.eks. sandwiches og salater. Rå skaldyr, især østers, er også en hyppig smittekilde, fordi virus fra forurenet vand koncentreres i tarmene på disse filterfødere. Forurenet is har også været involveret i udbrud.

Viral forurening af livløse genstande eller miljøoverflader (fomites) kan fortsætte under og efter udbrud og være en kilde til smitte. På krydstogtskibe har miljøforurening f.eks. forårsaget tilbagevendende norovirusudbrud på på på hinanden følgende krydstogter med nyligt ombordtagne passagerer. Overførsel af norovirus på fly er blevet rapporteret under både indenlandske og internationale flyvninger og skyldes sandsynligvis forurening af toiletter eller fra symptomatiske passagerer i kabinen.

KLINISK PRÆSENTATION

Inficerede personer har normalt et akut indsættende opkastningstilfælde med ikke-blutig diarré. Inkubationstiden er 12-48 timer. Andre symptomer omfatter mavekramper, kvalme og undertiden lav feber. Sygdommen er generelt selvbegrænsende, og fuld helbredelse kan forventes efter 1-3 dage for de fleste patienter. I nogle tilfælde kan dehydrering, især hos patienter, der er meget unge eller ældre, kræve lægehjælp.

DIAGNOSE

Norovirusinfektion diagnosticeres generelt på baggrund af symptomer. Norovirusdiagnostisk testning udføres ikke i stor udstrækning for at vejlede den kliniske behandling af individuelle patienter, men laboratorieprøver anvendes under udbrudsundersøgelser af folkesundhedsmyndigheder.

PCR-baserede diagnostiske paneler med flere patogener er i stigende grad tilgængelige til kliniske og forskningsmæssige formål; disse paneler har en god sensitivitet og specificitet til påvisning af norovirus. Den mest almindelige diagnostiske test, der anvendes på statslige folkesundhedslaboratorier og CDC, er RT-PCR, som hurtigt og pålideligt påviser viruset i afføringsprøver. Der findes også flere kommercielle enzymimmunoassays (EIA’er) til påvisning af virus i afføringsprøver. Specificiteten og følsomheden af EIA’er er relativt ringe sammenlignet med RT-PCR. For yderligere oplysninger om laboratoriediagnostisk testning og prøveudtagning, se www.cdc.gov/norovirus/lab-testing/index.html.

BEHANDLING

Supportiv behandling er hovedhjørnestenen i behandlingen af norovirus-sygdom, især oral eller intravenøs rehydrering. Til rutinemæssig behandling af akut gastroenteritis hos børn anbefales ikke antidiarrémidler og antiemetika, da der ikke foreligger dokumentation af høj kvalitet for deres effektivitet og deres potentielle toksicitet. For voksne kan antitimotilitets-, antisekretoriske og antiemetiske midler være nyttige supplementer til rehydrering. Antibiotika er ikke nyttige til behandling af patienter med norovirus-sygdom.

FOREBYGGELSE

Der findes ikke nogen vaccine på nuværende tidspunkt, selv om udviklingen af en vaccine skrider fremad. Norovirus er almindeligt forekommende og meget smitsomt, men risikoen for infektion kan minimeres ved hyppig og korrekt håndvask og ved at undgå eventuelt forurenet mad og vand. Håndvask med vand og sæbe i mindst 20 sekunder anses for at være den mest effektive måde at reducere norovirus-smitte på; alkoholbaserede hånddesinfektionsmidler kan være nyttige mellem håndvaskene, men bør ikke betragtes som en erstatning for vand og sæbe.

Foruden håndvask omfatter foranstaltninger til forebyggelse af overførsel af norovirus mellem personer, der rejser sammen, omhyggelig oprydning af fækalt materiale eller opkast og desinfektion af kontaminerede overflader og toiletområder. Produkterne skal være godkendt af Miljøstyrelsen til desinfektion af norovirus; alternativt kan der anvendes en fortyndet blegemiddelopløsning (5-25 spiseskefulde blegemiddel pr. gallon vand). Tilsmudsede beklædningsgenstande bør vaskes i den maksimale tilgængelige cykluslængde og maskinelt tørres ved høj varme.

For at hjælpe med at forhindre spredning af norovirus kan isolation overvejes for syge personer på krydstogtskibe og i institutionelle omgivelser, herunder hospitaler, langtidsplejeinstitutioner og skoler.

CDC’s websted: www.cdc.gov/norovirus

BIBLIOGRAPHI

1. Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE et al. Global prævalence af norovirus i tilfælde af gastroenteritis: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):725-30.
2. Ajami NJ, Kavanagh OV, Ramani S, Crawford SE, Atmar RL, Jiang ZD, et al. Seroepidemiology of norovirus-associated travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2014 Jan-Feb;21(1):6-11.
3. Aliabadi N, Lopman BA, Parashar UD, Hall AJ. Fremskridt i retning af norovirusvacciner: overvejelser vedrørende yderligere udvikling og implementering i potentielle målgrupper. Expert Rev Vaccines. 2015;14(9):1241-53.
4. Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirus-infektion hos ældre voksne: epidemiologi, risikofaktorer og muligheder for forebyggelse og kontrol. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-70.
5. Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinje J, et al. Norovirus-sygdom i USA. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1198-205.
6. Hall AJ, Wikswo ME, Pringle K, Gould LH, Parashar UD. Livstegn: fødevarebårne norovirusudbrud – USA, 2009-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6;63(22):491-5.
7. Kirk MD, Pires SM, Black RE et al. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, protozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921.
8. Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, Prouty MG, Swierczewski BE. Norovirus: ny udvikling og konsekvenser for rejsendes diarré. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016 Jan 12;2:1.