Cristina V. Cardemil, Aron J. Hall
CZYNNIK FAKTYCZNY
Zakażenie norowirusowe jest wywoływane przez nierozwinięte, jednoniciowe wirusy RNA z rodzaju Norovirus, które były również określane jako „wirusy Norwalk-like”, wirusy Norwalk i małe wirusy o okrągłej strukturze. Norowirus jest przyczyną wirusowego zapalenia żołądka i jelit, czasami określanego jako „grypa żołądkowa”; nie ma jednak biologicznego związku z grypą lub wirusami grypy.
PRZENOSZENIE
Przenoszenie odbywa się głównie drogą fekalno-oralną, albo przez bezpośredni kontakt osoba-osoba, albo pośrednio przez skażoną żywność lub wodę. Norowirus rozprzestrzenia się również przez aerozole wymiocin oraz zanieczyszczone powierzchnie i przedmioty.
EPIDEMIOLOGIA
Zakażenia norowirusowe są powszechne na całym świecie, a globalnie większość dzieci doświadczy ≥1 zakażenia w wieku 5 lat. Zakażenia norowirusami mogą występować przez cały rok, ale w klimacie umiarkowanym aktywność norowirusów wzrasta w okresie zimowym. Norowirusy są powszechne zarówno w krajach rozwijających się jak i rozwiniętych. Szacuje się, że w skali globalnej norowirusy są przyczyną 18% przypadków ostrego zapalenia żołądka i jelit i mogą być odpowiedzialne za około 200 000 zgonów rocznie. W Stanach Zjednoczonych, norowirus jest główną przyczyną medycznie obsługiwanego zapalenia żołądka i jelit u małych dzieci i ognisk zapalenia żołądka i jelit; szacuje się, że powoduje 19-21 milionów zachorowań rocznie i około 50% wszystkich ognisk chorób przenoszonych drogą pokarmową.
Ogniska norowirusowe często występują w środowiskach, w których ludzie żyją w bliskim sąsiedztwie i mogą łatwo zarażać się nawzajem. Chociaż większość ognisk norowirusów występuje w służbie zdrowia, szkołach i ustawieniach gastronomicznych, ogniska występują również na statkach wycieczkowych, a także w hotelach, obozach i akademikach. Norowirusy są dobrze znaną przyczyną biegunki podróżnych; wiadomo, że częstość występowania w niektórych środowiskach jest większa niż w innych. Ponieważ współzakażenia i bezobjawowe zakażenia norowirusem są powszechne, potrzebne są dodatkowe badania kontrolowane w celu dokładnego określenia, jak często norowirus jest przyczyną choroby.
Ryzyko zakażenia jest obecne wszędzie tam, gdzie żywność jest przygotowywana w sposób niehigieniczny i może ulec zanieczyszczeniu lub gdzie woda pitna jest nieodpowiednio uzdatniana. Szczególnym zagrożeniem są „gotowe do spożycia” zimne potrawy, takie jak kanapki i sałatki. Częstym źródłem zakażenia są również surowe skorupiaki, zwłaszcza ostrygi, ponieważ wirusy pochodzące ze skażonej wody koncentrują się w jelitach tych filtratorów. Zanieczyszczony lód był również powodem wybuchu epidemii.
Zanieczyszczenie wirusem przedmiotów nieożywionych lub powierzchni środowiskowych (fomitów) może utrzymywać się podczas i po wybuchu epidemii i być źródłem zakażenia. Na statkach wycieczkowych, na przykład, skażenie środowiska spowodowało nawracające ogniska norowirusowe na kolejnych rejsach z nowo przyjętymi pasażerami. Przenoszenie norowirusów w samolotach było zgłaszane zarówno podczas lotów krajowych jak i międzynarodowych i prawdopodobnie wynika z zanieczyszczenia toalet lub od objawowych pasażerów w kabinie.
PREZENTACJA KLINICZNA
Zakażone osoby zazwyczaj mają ostry początek wymiotów z niekrwawą biegunką. Okres inkubacji wynosi 12-48 godzin. Inne objawy obejmują skurcze brzucha, nudności, a czasami gorączkę o niskim stopniu nasilenia. Choroba ma na ogół charakter samoograniczający się, a pełnego wyzdrowienia można się spodziewać u większości pacjentów w ciągu 1-3 dni. W niektórych przypadkach odwodnienie, szczególnie u pacjentów bardzo młodych lub w podeszłym wieku, może wymagać pomocy medycznej.
DIAGNOZA
Zakażenie norowirusem jest zazwyczaj rozpoznawane na podstawie objawów. Norowirusowe badania diagnostyczne nie są powszechnie wykonywane w celu kierowania postępowaniem klinicznym u poszczególnych pacjentów, ale badania laboratoryjne są wykorzystywane podczas badań epidemiologicznych przez agencje zdrowia publicznego.
Panele diagnostyczne oparte na technice PCR dla wielu patogenów są coraz bardziej dostępne dla celów klinicznych i badawczych; panele te mają dobrą czułość i swoistość w wykrywaniu norowirusów. Najczęstszym testem diagnostycznym stosowanym w państwowych laboratoriach zdrowia publicznego i CDC jest RT-PCR, który szybko i niezawodnie wykrywa wirusa w próbkach kału. Dostępnych jest również kilka komercyjnych testów immunoenzymatycznych (EIA) do wykrywania wirusa w próbkach kału. Swoistość i czułość testów EIA jest stosunkowo niska w porównaniu z RT-PCR. Więcej informacji na temat laboratoryjnych badań diagnostycznych i pobierania próbek znajduje się na stronie www.cdc.gov/norovirus/lab-testing/index.html.
PIELĘGNACJA
Pielęgnacja podtrzymująca jest podstawą leczenia choroby wywołanej przez norowirusy, zwłaszcza nawadnianie doustne lub dożylne. W rutynowym postępowaniu w ostrym zapaleniu żołądka i jelit u dzieci nie zaleca się stosowania leków przeciwbiegunkowych i przeciwwymiotnych, ponieważ brak jest wysokiej jakości dowodów na ich skuteczność i potencjalną toksyczność. W przypadku osób dorosłych, leki hamujące motorykę, antysekrecyjne i przeciwwymiotne mogą być użytecznym uzupełnieniem nawadniania. Antybiotyki nie są przydatne w leczeniu pacjentów z chorobą norowirusową.
PREWENCJA
Nie ma obecnie dostępnej szczepionki, chociaż prace nad jej opracowaniem postępują. Norowirusy są powszechne i bardzo zaraźliwe, ale ryzyko zakażenia można zminimalizować poprzez częste i prawidłowe mycie rąk oraz unikanie potencjalnie skażonej żywności i wody. Mycie rąk wodą z mydłem przez co najmniej 20 sekund jest uważane za najskuteczniejszy sposób zmniejszenia zakażenia norowirusami; środki odkażające do rąk na bazie alkoholu mogą być przydatne pomiędzy myciami rąk, ale nie powinny być uważane za substytut wody z mydłem.
Oprócz mycia rąk, środki zapobiegające przenoszeniu norowirusów pomiędzy osobami podróżującymi razem obejmują staranne sprzątanie odchodów lub wymiocin i dezynfekcję zanieczyszczonych powierzchni i toalet. Produkty powinny być zatwierdzone przez Agencję Ochrony Środowiska do dezynfekcji norowirusów; alternatywnie można użyć rozcieńczonego roztworu wybielacza (5-25 łyżek stołowych wybielacza na galon wody). Zabrudzone artykuły odzieżowe powinny być prane w maksymalnej dostępnej długości cyklu i suszone w suszarce w wysokiej temperaturze.
Aby pomóc w zapobieganiu rozprzestrzeniania się norowirusów, można rozważyć izolację chorych na statkach wycieczkowych i w warunkach instytucjonalnych, w tym w szpitalach, ośrodkach opieki długoterminowej i szkołach.
Strona internetowa CDC: www.cdc.gov/norovirus
BIBLIOGRAFIA
- Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE et al. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):725-30.
- Ajami NJ, Kavanagh OV, Ramani S, Crawford SE, Atmar RL, Jiang ZD, et al. Seroepidemiology of norovirus-associated travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2014 Jan-Feb;21(1):6-11.
- Aliabadi N, Lopman BA, Parashar UD, Hall AJ. Progress toward norovirus vaccines: considerations for further development and implementation in potential target populations. Expert Rev Vaccines. 2015;14(9):1241-53.
- Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirus Infection in older adults: epidemiology, risk factors, and opportunities for prevention and control. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-70.
- Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinje J, et al. Norovirus disease in the United States. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1198-205.
- Hall AJ, Wikswo ME, Pringle K, Gould LH, Parashar UD. Vital signs: foodborne norovirus outbreaks-United States, 2009-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6;63(22):491-5.
- Kirk MD, Pires SM, Black RE et al. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, protozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921.
- Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, Prouty MG, Swierczewski BE. Norovirus: new developments and implications for travelers’ diarrhea. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016 Jan 12;2:1.
.