Cristina V. Cardemil, Aron J. Hall

INFECTIÖSTÄLLARE

Norovirusinfektion orsakas av icke-höljda, enkelsträngade RNA-virus av släktet Norovirus, som också har kallats ”Norwalk-liknande virus”, Norwalk-virus och små rundstrukturerade virus. Norovirus är en orsak till viral gastroenterit, som ibland kallas ”maginfluensa”, men det finns inget biologiskt samband med influensa eller influensavirus.

ÖVERFÖRING

Överföring sker främst via den fekala-orala vägen, antingen genom direkt kontakt från person till person eller indirekt via kontaminerad mat eller vatten. Norovirus sprids också via aerosoler av kräkningar och förorenade miljöytor och föremål.

EPIDEMIOLOGI

Norovirusinfektioner är vanliga i hela världen, och globalt sett kommer de flesta barn att ha drabbats av ≥1 infektion vid fem års ålder. Norovirusinfektioner kan förekomma året runt, men i tempererade klimat är norovirusaktiviteten högst under vintern. Norovirus är vanligt förekommande i både utvecklings- och industriländer. Globalt sett beräknas norovirus orsaka 18 % av alla fall av akut gastroenterit och kan vara orsaken till cirka 200 000 dödsfall per år. I USA är norovirus den främsta orsaken till medicinskt vårdad gastroenterit hos små barn och till utbrott av gastroenterit; det beräknas orsaka 19-21 miljoner sjukdomsfall per år och cirka 50 % av alla livsmedelsburna sjukdomsutbrott.

Norovirusutbrott inträffar ofta i miljöer där människor lever i nära anslutning till varandra och lätt kan smitta varandra. Även om de flesta utbrotten av norovirus inträffar inom hälso- och sjukvården, i skolor och i matserveringar, förekommer utbrott även på kryssningsfartyg och på hotell, läger och sovsalar. Norovirus är en välkänd orsak till resenärsdiarré, och man vet att prevalensen är större i vissa miljöer än i andra. Eftersom saminfektion och asymtomatisk infektion med norovirus är vanligt förekommande behövs ytterligare kontrollerade studier för att fastställa exakt hur ofta norovirus är orsaken till sjukdom.

Risk för infektion finns överallt där livsmedel tillagas på ett ohälsosamt sätt och kan kontamineras eller där dricksvattnet är otillräckligt behandlat. Särskilt riskfyllda är ”ätfärdiga” kalla livsmedel, t.ex. smörgåsar och sallader. Råa skaldjur, särskilt ostron, är också en vanlig smittkälla, eftersom virus från förorenat vatten koncentreras i tarmen hos dessa filtermatare. Kontaminerad is har också varit inblandad i utbrott.

Viral kontaminering av livlösa föremål eller miljöytor (fomiter) kan kvarstå under och efter utbrott och vara en smittkälla. På kryssningsfartyg har t.ex. miljöföroreningar orsakat återkommande norovirusutbrott under på varandra följande kryssningar med nyinflyttade passagerare. Överföring av norovirus på flygplan har rapporterats under både inrikes och internationella flygningar och beror sannolikt på kontaminering av toaletter eller från symtomgivande passagerare i kabinen.

KLINISK PRESENTATION

Infekterade personer har vanligen ett akut insjuknande i kräkningar med oblodig diarré. Inkubationstiden är 12-48 timmar. Andra symtom är bukkramper, illamående och ibland låg feber. Sjukdomen är i allmänhet självbegränsad och fullständig återhämtning kan förväntas inom 1-3 dagar för de flesta patienter. I vissa fall kan uttorkning, särskilt hos patienter som är mycket unga eller äldre, kräva läkarvård.

DIAGNOSIS

Norovirusinfektion diagnostiseras i allmänhet utifrån symtom. Norovirusdiagnostik utförs inte i stor utsträckning för att vägleda den kliniska hanteringen av enskilda patienter, men laboratorietester används vid utbrottsutredningar av folkhälsomyndigheter.

PCR-baserade diagnostiska paneler för flera patogener finns i allt större utsträckning tillgängliga för kliniska ändamål och forskningsändamål; dessa paneler har god sensitivitet och specificitet för att detektera norovirus. Det vanligaste diagnostiska testet som används vid statliga folkhälsolaboratorier och CDC är RT-PCR, som snabbt och tillförlitligt påvisar viruset i avföringsprov. Flera kommersiella enzymimmunoassays (EIA) finns också tillgängliga för att påvisa viruset i avföringsprov. EIA:s specificitet och känslighet är relativt dåliga jämfört med RT-PCR. För mer information om laboratoriediagnostik och insamling av prover, se www.cdc.gov/norovirus/lab-testing/index.html.

BEHANDLING

Supportiv vård är den viktigaste behandlingen av norovirus-sjukdom, särskilt oral eller intravenös rehydrering. För rutinmässig behandling av akut gastroenterit hos barn rekommenderas inte antidiarrémedel och antiemetika eftersom högkvalitativa bevis för effekt och deras potentiella toxicitet saknas. För vuxna kan antimottilitetsmedel, antisekretoriska medel och antiemetiska medel vara användbara komplement till rehydrering. Antibiotika är inte användbara vid behandling av patienter med norovirussjukdom.

PREVENTION

Ingen vaccin finns för närvarande tillgängligt, även om arbetet med att utveckla vaccin går framåt. Norovirus är vanliga och mycket smittsamma, men risken för infektion kan minimeras genom frekvent och korrekt handtvätt och genom att undvika eventuellt kontaminerad mat och vatten. Att tvätta händerna med tvål och vatten i minst 20 sekunder anses vara det mest effektiva sättet att minska kontaminering med norovirus; alkoholbaserade handdesinfektionsmedel kan vara användbara mellan handtvättarna men bör inte betraktas som en ersättning för tvål och vatten.

För att förhindra överföring av norovirus mellan personer som reser tillsammans kan man förutom handtvätt bland annat vidta åtgärder som innebär att noggrant städa upp fekalier eller kräkningar och desinficera kontaminerade ytor och toalettutrymmen. Produkterna bör vara godkända av Environmental Protection Agency för desinfektion av norovirus; alternativt kan en utspädd bleklösning (5-25 matskedar blekmedel per gallon vatten) användas. Smutsiga klädesplagg bör tvättas med högsta möjliga tvättlängd och maskintorkas på hög värme.

För att förhindra spridning av norovirus kan isolering övervägas för sjuka personer på kryssningsfartyg och i institutionella miljöer, inklusive sjukhus, långtidsvårdsinrättningar och skolor.

CDC:s webbplats: www.cdc.gov/norovirus

BIBLIOGRAFI

1. Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE et al. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):725-30.
2. Ajami NJ, Kavanagh OV, Ramani S, Crawford SE, Atmar RL, Jiang ZD, et al. Seroepidemiology of norovirus-associated travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2014 Jan-Feb;21(1):6-11.
3. Aliabadi N, Lopman BA, Parashar UD, Hall AJ. Framsteg mot norovirusvacciner: överväganden för vidare utveckling och genomförande i potentiella målgrupper. Expert Rev Vaccines. 2015;14(9):1241-53.
4. Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirusinfektion hos äldre vuxna: epidemiologi, riskfaktorer och möjligheter till förebyggande och kontroll. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-70.
5. Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinje J, et al. Norovirus disease in the United States. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1198-205.
6. Hall AJ, Wikswo ME, Pringle K, Gould LH, Parashar UD. Vital signs: foodborne norovirus outbreaks-United States, 2009-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6;63(22):491-5.
7. Kirk MD, Pires SM, Black RE et al. Världshälsoorganisationens uppskattningar av den globala och regionala sjukdomsbördan av 22 livsmedelsburna bakterie-, protozo- och virussjukdomar, 2010: en datasyntes. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921.
8. Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, Prouty MG, Swierczewski BE. Norovirus: ny utveckling och konsekvenser för resenärers diarré. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016 Jan 12;2:1.