Tradicionalmente se ha pensado que la ERC sigue un declive progresivo sin remisión a lo largo del tiempo. Por ello, las directrices y las campañas de salud pública se han centrado en la detección precoz y en los tratamientos dirigidos a frenar la progresión de la ERC y a retrasar la aparición de la ERS. La progresión de la enfermedad renal se ha estudiado tanto en entornos de observación como en ensayos clínicos.1-7 Sin embargo, se ha informado de una considerable variabilidad en la progresión, que va desde una rápida progresión hasta una función renal estable no progresiva y una mejora de la función renal a lo largo del tiempo.2,6-8 Los estudios recientes que han intentado caracterizar a los pacientes que experimentan una mejora de la función renal se han visto afectados por la variabilidad inherente a las mediciones de creatinina sérica utilizadas para estimar la TFG.7957>
En este número de la revista JASN, Hu et al.9 informan de la mejora de la función renal en un subconjunto de pacientes con ERC hipertensiva. Los autores utilizan datos del ensayo AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 que se diseñó para evaluar el efecto de la PA y del tratamiento farmacológico antihipertensivo sobre la tasa de deterioro de la función renal en participantes con insuficiencia renal crónica de leve a moderada causada por la hipertensión. Los participantes fueron 1.094 afroamericanos de 18 a 70 años de edad, con un FG entre 20 y 65 ml/min por 1,73 m2 en el momento de la inscripción. La función renal se determinó mediante la medición directa de la TFG a partir de los aclaramientos de 125I-iotalamato para la fase de prueba del estudio. Se derivó una ecuación a partir de estos datos de la TFG medida para estimar la TFG (TFGe) utilizando la creatinina sérica. Esta TFGe se utilizó para la evaluación longitudinal de la función renal.
Para evitar los cambios hemodinámicos agudos en la TFGe relacionados con las intervenciones farmacológicas, los autores se centraron en las pendientes crónicas de la TFGe entre los 949 participantes con tres o más mediciones de la TFGe (61% hombres) con una edad media inicial de 55 (SD:11) años. Durante los 8,8 años de seguimiento, la mediana del número de mediciones de TFG fue de 16. Se aplicaron modelos lineales de efectos mixtos bayesianos para derivar la probabilidad de que la verdadera pendiente subyacente de cada paciente fuera mayor que cero y no pudiera explicarse por la variación aleatoria de las mediciones; se definieron como claros mejoradores los pacientes con una probabilidad de al menos 0,95 de tener pendientes positivas de TFGe. Entre los participantes, el 3,3% (n=31) mostraron pendientes positivas claras de la TFGe, es decir, una mejora de la función renal a lo largo del tiempo. La pendiente media de estos pacientes fue de +1,06 (DE: 0,12) ml/min por 1,73 m2 al año, en comparación con -2,45 (DE: 0,07) ml/min por 1,73 m2 al año entre los demás pacientes. En comparación con los no mejoradores, los mejoradores tenían más probabilidades de ser más jóvenes, tener una proteinuria basal baja y una asignación de objetivos de PA más baja en el momento de la aleatorización. La edad más joven y los niveles más bajos de proteinuria se asociaron con la mejora de la función renal en el modelo multivariante.
Las diferencias metodológicas y analíticas entre los estudios dificultan la comparación directa de los resultados de estudios anteriores con los comunicados por Hu et al. Sin embargo, varios estudios anteriores también han comunicado mejoras de la función renal en un subconjunto de pacientes a lo largo del tiempo. Hasta un 19% de los pacientes con un FG entre 25 y 55 ml/min por 1,73 m2 en el estudio Modification of Diet in Renal Disease (Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal) tuvieron una estabilización o mejora de su función renal durante el seguimiento de 2 años. Eriksen e Ingebretsen2 , que examinaron a 3.047 pacientes de la práctica clínica noruega con ERC en estadio 3, informaron de que el 27% no experimentó un descenso del FG durante el período medio de observación de 4 años. En un estudio reciente, Al-Aly et al,8 que estudiaron la cohorte de Veteran Affairs de 4171 pacientes con ERC temprana (FGe entre 59 y 45 ml/min por 1,73 m2), informaron de que, tras un periodo de observación medio de 2,6 años, el 38% de los pacientes con ERC en estadio 3 mantenían una función renal estable. Del mismo modo, Perkins et al.,6 que estudiaron a 15.465 pacientes que recibían atención primaria a través de un gran sistema integrado de atención sanitaria, informaron de que aproximadamente un tercio de los pacientes tuvieron un aumento de la TFGe durante el período de seguimiento.
En el estudio de Hu et al.,9 la proteinuria basal era menor entre los que mejoraban que los que no mejoraban, y en el análisis multivariante, los autores demostraron que la reducción de la proteinuria se asociaba con la mejora de la TFGe. Estos resultados se suman a estudios anteriores que demuestran la importancia de la proteinuria como marcador pronóstico y, concretamente, que el pronóstico asociado a un nivel determinado de función renal varía significativamente en función de la presencia y la gravedad de la proteinuria.11-14
Aunque el artículo de Hu et al.9 es interesante porque demuestra que la verdadera mejora de la TFGe (confirmada por la medición directa de la función renal) puede producirse con el tiempo, también plantea algunas cuestiones importantes. En particular, en este estudio no se abordan las implicaciones pronósticas de una mejora de la función renal a lo largo del tiempo. Se espera que una mejora de la función renal en general se asocie a un estado de salud más favorable; sin embargo, estudios recientes5,6,8 informan de que la mejora de la TFGe a lo largo del tiempo se asocia a resultados adversos. Perkins et al.6 demostraron que tanto la disminución como el aumento de la TFGe a lo largo del tiempo se asocian a un mayor riesgo de muerte en comparación con una función renal estable. Del mismo modo, Al-Aly et al.8 informaron de que, en comparación con los pacientes con una progresión leve de la ERC, los pacientes con una función renal no descendente (tasa de cambio de la TFGe >0 ml/min por 1,73 m2 al año) mostraban una tendencia a un mayor riesgo de muerte. De forma similar, Matsushita et al5 , estudiando la cohorte Atherosclerosis Risk in Communities, también informaron de que el aumento de la TFGe se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos.
El estudio de Hu et al9 se realizó de forma rigurosa y arroja luz sobre esta importante cuestión de la dinámica del cambio de la función renal. La exhaustividad de los datos clínicos de referencia, en virtud del ensayo clínico inicial bien diseñado, permitió una evaluación precisa de los factores asociados a la mejora de la función renal. Los robustos métodos de análisis estadístico también permitieron a los autores tener en cuenta los sesgos habituales que se encuentran en el análisis de pendientes. Sin embargo, hay algunas limitaciones, debidamente reconocidas por los autores, que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados del estudio. La población del estudio fue muy selectiva, por lo que la generalización de los resultados es limitada. Aunque los autores utilizaron métodos estadísticos robustos, no se puede excluir el fenómeno de la regresión a la media. Por último, la muestra del estudio era pequeña y señala la necesidad de explorar esta cuestión en una cohorte más amplia. A pesar de estas limitaciones, el estudio de Hu et al. destaca la posibilidad de que la TFGe mejore con el tiempo en un subconjunto de pacientes. Se necesitan más estudios en este ámbito para caracterizar a los que mejoran, así como para determinar las implicaciones pronósticas de una mejora de la TFGe.