Podstawa

Język jest wysoce wyspecjalizowanym, istotnym narządem jamy ustnej. Resekcja części lub całego języka wiąże się z wieloma wyzwaniami, które wymagają od chirurga uniknięcia, ograniczenia lub przywrócenia poważnych zaburzeń czynnościowych w zakresie percepcji, żucia, deglutacji i fonacji.

Celem tego rozdziału jest przegląd embriologii, anatomii i najczęstszych nowotworów złośliwych języka. Autorzy omawiają również ocenę kliniczną, operacje i rekonstrukcje, przebieg pooperacyjny i rokowanie u pacjentów poddawanych glossektomii.

Embriologia

Język pojawia się w czwartym tygodniu rozwoju wraz z pojawieniem się tuberculum impar, obrzęku mezenchymy w dnie prymitywnego gardła doczaszkowo w stosunku do otworu kątnicy. Przednie dwie trzecie języka powstaje z dwóch bocznych zgrubień (pochodzących z pierwszego łuku gardłowego), które rozwijają się po obu stronach tuberculum impar. Te pączki językowe łączą się ze sobą i tworzą bruzdę pośrodkową języka. Tylna jedna trzecia języka powstaje z wyrostka podżuchwowego wyrastającego z kopuły. Kopuła jest utworzona przez przednio-przyśrodkowe części drugiego łuku gardłowego i czaszkową część trzeciego łuku gardłowego. Eminencja podżuchwowa jest utworzona przez przyśrodkowe części trzeciego i czwartego łuku gardłowego.

Nabłonek języka rozwija się z endodermy przedżuchwowej. Większość mięśni języka rozwija się z mioblastów, które migrują z miotomów potylicznych. Tkanka łączna, naczynia limfatyczne i naczynia krwionośne języka powstają z mezenchymy łuku gardłowego.

Histologia

Język jest wyścielony nabłonkiem płaskim warstwowym żucia. Wielkość sił fizycznych podczas funkcjonowania dyktuje stopień keratynizacji nabłonka języka w porównaniu z innymi obszarami w obrębie jamy ustnej.

Dotyczące anatomii

Anatomia ogólna

Od przodu do tyłu język ma 3 powierzchnie: czubek, trzon i podstawę. Czubek jest bardzo ruchliwą, spiczastą przednią częścią języka. Z tyłu czubka znajduje się ciało języka, które ma powierzchnię grzbietową (górną) i brzuszną (dolną) (patrz obrazek poniżej).

Mięśnie

8 mięśni języka ludzkiego klasyfikuje się jako wewnętrzne lub zewnętrzne. 4 mięśnie wewnętrzne służą do zmiany kształtu języka i nie są połączone z żadną kością. Cztery mięśnie zewnętrzne zmieniają położenie języka i są zakotwiczone w kości. Są to: genioglossus, hyoglossus, styloglossus, palatoglossus.

Zaopatrzenie naczyniowe

Język jest ukrwiony głównie przez tętnicę językową, gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej. Dno jamy ustnej jest również zaopatrywane w krew przez tętnicę językową. Trójkąt utworzony przez ścięgno pośrednie mięśnia dwugłowego, tylną granicę mięśnia dźwigacza i nerw nadgnykowy nazywany jest czasem trójkątem Pirogowa-Belclarda. Wtórne ukrwienie języka pochodzi z gałęzi migdałkowej tętnicy twarzowej i tętnicy gardłowej wstępującej.

Zasilanie nerwowe

Smak przednich dwóch trzecich języka jest zaopatrywany przez nerw twarzowy (chorda tympani, CN VII). Ogólne czucie w przednich dwóch trzecich języka jest dostarczane przez nerw językowy, który jest gałęzią CN V3. Nerw językowo-gardłowy (CN IX) zaopatruje w czucie ogólne tylną jedną trzecią języka. Wszystkie mięśnie wewnętrzne i zewnętrzne języka są zaopatrywane przez nerw nadgnykowy (CN XII), z wyjątkiem jednego z mięśni zewnętrznych, palatoglosus, który jest unerwiony przez CN X splotu gardłowego.

Więcej informacji na temat odpowiedniej anatomii można znaleźć w części Anatomia języka.

Fizjologia połykania

Początek połykania rozpoczyna się od zatrzymania bolusa pokarmowego w jamie ustnej. Swobodnie poruszający się język jest w stanie nawiązać kontakt z podniebieniem przednim, uformować bolus i zainicjować ruch podstawy języka w kierunku ściany gardła, co powoduje przesunięcie bolusa w kierunku tylnej ściany gardła. Uniesienie kości gnykowej i krtani umożliwia otwarcie górnego zwieracza przełyku i podanie bolusa.

Patologia

Rak płaskonabłonkowy (SCC)

Ponad 95% nowotworów języka to raki płaskonabłonkowe (SCC). Rozważania na temat leczenia innych, rzadziej występujących nowotworów złośliwych języka (gruczolakorak, rak gruczołowo-torbielowaty) i mięsaków (mięsak części miękkiej wyrostka zębodołowego) wykraczają poza zakres tego rozdziału. Zasady ustalone dla częściowej i całkowitej glossektomii z powodu SCC mogą być ogólnie stosowane w przypadku innych nowotworów złośliwych.

SCC języka występuje na ogół w piątej i szóstej dekadzie życia i jest częstszy u mężczyzn. Palenie tytoniu i nadużywanie etanolu są silnie związane z rozwojem SCC języka, a pacjenci nadużywający zarówno tytoniu, jak i etanolu mają 6-15-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka.

Przerzuty do węzłów chłonnych

Rozprzestrzenianie się SCC języka drogą limfatyczną następuje na ogół w sposób uporządkowany, obejmując najpierw węzły chłonne górne (poziomy I-II), następnie środkowe (poziomy II-III), a na końcu dolne węzły chłonne szyjne (poziom IV). Drenaż limfatyczny języka obejmuje dorzecza węzłów szyjnych wewnętrznych, podżuchwowych, omohyoidalnych, podżuchwowych i podpiersiowych (poziomy I-III).

Droga przednia drenuje wierzchołek języka jamy ustnej i drenuje przede wszystkim do poziomu III. Grupa boczna drenuje boczną jedną trzecią grzbietu języka od czubka do brodawki okalającej do dorzecza węzłów podżuchwowych, szyjnych wewnętrznych i sporadycznie do dorzecza węzła podżuchwowego (poziomy I-III). Droga środkowa drenuje środkowe dwie trzecie powierzchni języka. Naczynia te drenują do okolicy podpępkowej (poziom I) lub do dorzecza węzłów górnego łańcucha szyjnego poprzez węzły podjęzykowe (poziom III). Pierwotne zmiany języka, które zbliżają się do linii pośrodkowej, często drenują do obustronnych basenów węzłowych, ponieważ w tym regionie istnieje znaczne krzyżowanie się naczyń limfatycznych.

Ocena pacjenta

Pacjenci zgłaszający się do oceny raka języka wymagają szczegółowego wywiadu i dokładnego badania fizykalnego. Klinicysta powinien ustalić obecność i czas trwania objawów, takich jak ból, krwawienie, otalgia, odynofagia, dysfagia i dyzartria. W wywiadzie należy udokumentować czynniki ryzyka, takie jak używanie tytoniu i alkoholu, ostatnie nawyki żywieniowe, utrata masy ciała, współistniejące schorzenia medyczne i rodzinne występowanie choroby.

Badanie fizykalne przeprowadza się w celu oceny stanu pacjenta przed leczeniem, w tym rozległości guza pierwotnego, obecności i lokalizacji przerzutów do szyjnych węzłów chłonnych, a także w celu oceny synchronicznych pierwotnych nowotworów złośliwych. Laryngoskopia fiberoskopowa powinna być wykonywana w gabinecie w celu zbadania dróg oddechowych, które są często upośledzone w zaawansowanej chorobie, jak również oceny zajęcia krtani.

Biopsja zmian w obrębie języka może być zwykle wykonywana w warunkach klinicznych w znieczuleniu miejscowym lub może być wykonywana w znieczuleniu ogólnym podczas formalnej panendoskopii. Wyczuwalne palpacyjnie masy szyi lub duże przerzutowe szyjne węzły chłonne są zwykle podatne na biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą USG jest często stosowana w celu postawienia diagnozy, gdy podejrzewana choroba szyjki macicy jest trudna do zlokalizowania i wykazuje wyższą czułość i swoistość w porównaniu z tradycyjną aspiracją cienkoigłową. Otwarta biopsja chirurgiczna w przypadku podejrzenia choroby przerzutowej szyjki macicy jest na ogół przeciwwskazana.

Obrazowanie diagnostyczne

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa (CT) z kontrastem dożylnym jest najczęściej stosowanym badaniem radiologicznym w przypadku raka języka. Tomografia komputerowa z kontrastem pozwala na trójwymiarową ocenę guza pierwotnego, dając nieocenione informacje dotyczące powiązanych struktur anatomicznych i stopnia inwazji miejscowej. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów, u których rozpoznano zaawansowanego SCC języka, należy również wykonać TK klatki piersiowej z kontrastem w celu oceny przerzutów płucnych.

TK pozostaje metodą obrazowania z wyboru przy ocenie klinicznie N0, otyłości lub wcześniej napromienianej szyi pod kątem choroby przerzutowej szyjki.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (MRI) oferuje lepszą rozdzielczość tkanek miękkich w porównaniu z TK. Zwiększona dokładność diagnostyczna w rozszerzeniu pierwotnej zmiany w tkankach miękkich, jak również większa dokładność w ocenie węzłów chłonnych szyjnych skłoniła niektórych autorów do zalecania rutynowego skanowania MRI w nowotworach głowy i szyi. MRI stanowi doskonałą metodę obrazowania, o dokładności przewyższającej konwencjonalną tomografię komputerową, gdy wymagana jest ocena stopnia inwazji guza pierwotnego. Duże zmiany zlokalizowane w obrębie języka i dna jamy ustnej, które podlegają artefaktom tomografii stomatologicznej i kostnej, są szczególnie podatne na MRI. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w przypadkach, które wykazują inwazję okołonerwową i może poprawić dokładność związaną z rozległością choroby w tych zmianach. Pomimo tej zwiększonej dokładności, podobnie jak w przypadku TK, MRI oferuje niewystarczającą dokładność do wykrywania mikroprzerzutów.

Pozytonowa tomografia emisyjna

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) jest techniką obrazowania czynnościowego, która wykorzystuje radioznakowany znacznik, 18-fluoro-2-deoksyglukozę (18-FDG), do wykrywania komórek aktywnych metabolicznie, tak jak w przypadku raka. PET ma zwiększoną dokładność (wyniki prawdziwie pozytywne) w wykrywaniu nowotworów złośliwych głowy i szyi, obserwacji guza po terapii i ocenie choroby przerzutowej szyjki macicy/dystansu.

W przypadku znanej zmiany pierwotnej w zaawansowanym stadium, PET oferuje niewielką przewagę nad TK lub MRI. PET oferuje gorszą rozdzielczość do oceny rozległości zmiany pierwotnej i powinien być łączony z TK w celu zwiększenia dokładności diagnostycznej. Obecnie granica wykrywalności koreluje z rozdzielczością około 5 mm. Mimo że badanie PET jest obiecujące w ocenie szyi N0 we wczesnym stadium choroby, u pacjentów z zaawansowanymi rakami języka stan szyi ma jedynie znaczenie prognostyczne.

Panendoskopia

Panendoskopia (laryngoskopia bezpośrednia, esofagoskopia, bronchoskopia) jest często pomocna w ocenie raków języka. Oceniana jest rozległość guza pierwotnego, a w szczególności stosunek guza do linii pośrodkowej, podstawy języka i żuchwy. Biopsje są pobierane w czasie panendoskopii, jeśli diagnoza histologiczna nie została jeszcze ustalona. Panendoskopia jest również stosowana w celu wykluczenia synchronicznych nowotworów złośliwych.

Stopniowanie SCC języka

Wszyscy pacjenci oceniani pod kątem nowotworów złośliwych głowy i szyi powinni być klasyfikowani zgodnie z systemem stopniowania TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) dla zmian w jamie ustnej, jak przedstawiono poniżej.

Klasyfikacja TNM wgAJCC: Oral cavity SCCA

Primary Tumor (T)

• TX – Primary tumor cannot be assessed

• T0 -. Brak dowodów na istnienie guza pierwotnego

• Tis – Carcinoma in situ

• T1 – – Nowotwór o wielkości 2 cm mniejszy od guza pierwotnego. Tumor 2 cm lub mniej w największym wymiarze

• T2 – Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension

• T3 – Tumor more than 4 cm in greatest dimension

• T4 (warga) – Tumor invades through cortical bone, nerw zębodołowy dolny, dno jamy ustnej lub skórę twarzy, tj. brodę lub nos

• T4a (jama ustna) – guz wnika przez kość korową, do głębokich (zewnątrzpochodnych) mięśni języka (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, and styloglossus) zatoki szczękowej lub skóry twarzy

• T4b – Tumor involves masticator space, pterygoid plates, lub podstawę czaszki i/lub otacza tętnicę szyjną wewnętrzną

Regionalne węzły chłonne (N)

• NX – – Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych. Regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione

• N0 – Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

• N1 – Przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, 3 cm lub mniej w największym wymiarze

• N2 – Przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, większy niż 3 cm, ale nie większy niż 6 cm w największym wymiarze; lub w obustronnych lub kontralateralnych węzłach chłonnych, żaden nie przekracza 6 cm w największym wymiarze

• N2a – Przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, większy niż 3 cm, ale nie większy niż 6 cm w największym wymiarze

• N2b – Przerzut w wielu ipsilateralnych węzłach chłonnych, żaden nie przekracza 6 cm w największym wymiarze

• N2c – Przerzuty w obustronnych lub kontralateralnych węzłach chłonnych, żaden nie przekracza 6 cm w największym wymiarze

• N3 – Przerzut w węźle chłonnym powyżej 6 cm w największym wymiarze

Przerzuty odległe (M)

• MX -… Distant metastasis cannot be assessed

• M0 – No distant metastasis

• M1 – Distant metastasis

AJCC Staging System: Oral Cavity SCCA

Stage Grouping

Faktory wpływające na rokowanie

Grubość guza

Ogólnie rzecz biorąc, zwiększony rozmiar i grubość guza istotnie prognozuje skrócenie przeżycia i zwiększa częstość nawrotów lokoregionalnych. Pomiar grubości guza i wzorca inwazji u pacjentów z wczesnym rakiem jamy ustnej może pozwolić na identyfikację tych pacjentów z bardziej agresywną chorobą. U pacjentów ze średnicą guza większą niż 1,5 cm lub grubością guza większą niż 5 mm można rozważyć bardziej agresywną terapię adjuwantową i elektywne wycięcie szyi, niezależnie od stadium zaawansowania, ze względu na zwiększone ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych.

MRI jest wystarczająco dokładny do określenia grubości guza w SCC jamy ustnej, chociaż ocena histologiczna pozostaje standardem. Chociaż grubość guza wiarygodnie prognozuje przerzuty do węzłów regionalnych i zmniejszenie przeżycia, specyficzne strategie leczenia oparte na grubości guza nie zostały jeszcze ocenione ze względu na szeroki zakres czynników związanych z rokowaniem u pacjentów z SCC jamy ustnej. W przypadku SCC jamy ustnej w zaawansowanym stadium (stopień III, IV) grubość guza nie jest brana pod uwagę przy planowaniu leczenia, ponieważ głębokość guza zwykle przekracza 5 mm, a pacjenci otrzymują agresywne leczenie chirurgiczne z neoadjuwantową i/lub adjuwantową chemioradioterapią.

Inwazja obwodowa

Inwazja obwodowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu miejscowego i przerzutów do szyjki macicy i jest powszechnie uważana za niezależny czynnik prognostyczny przeżycia u pacjentów z SCC jamy ustnej. Obecność nawet niewielkiego zajęcia nerwów obwodowych wiąże się z mniejszym przeżyciem. Jeśli zostanie to potwierdzone patologicznie, powinno to skłonić do rozważenia pełnego kursu pooperacyjnej radioterapii w celu leczenia guza pierwotnego, ponieważ wyniki związane z nawrotem lokoregionalnym są złe.

Dodatnie marginesy chirurgiczne

Mikroskopowy guz resztkowy wynikający z dodatnich marginesów chirurgicznych statystycznie zwiększa nawrót miejscowy i śmiertelność podczas leczenia SCC głowy i szyi. Pacjenci leczeni chirurgicznie jako metoda pierwotna wykazują znacznie lepsze wskaźniki kontroli miejscowej, jeśli uzyskano ujemny margines chirurgiczny. Chirurdzy wykonujący resekcje zaawansowanych pierwotnych SCC jamy ustnej powinni dążyć do uzyskania co najmniej 1 cm marginesu, przy czym preferowane są marginesy 2-3 cm, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia dodatnich marginesów. Dodatnie marginesy chirurgiczne w miejscu pierwotnym lub w obrębie szyi po wycięciu szyi wymagają zastosowania pooperacyjnej radioterapii w celu poprawy wyników. Odnotowano poprawę dwuletniego przeżycia wolnego od choroby z 33,6% do 75,6% u pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi, którzy otrzymali pooperacyjną radioterapię (≥62,5 Gy).

Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych

Występowanie przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych było wielokrotnie wymieniane jako najważniejszy czynnik zwiastujący zmniejszone przeżycie i nawrót lokoregionalny w SCC języka. Ponadto, przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych zlokalizowane na bardziej odległych poziomach szyi (poziomy III/IV) lub w szyi kontralateralnej również mają tendencję do istotnego obniżenia wskaźników przeżycia. Całkowite 5-letnie przeżycie w przypadku porównania pacjentów bez przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych z pacjentami z dodatnimi węzłami wynosi odpowiednio 42,8% i 17,5%. Pacjenci z SCC jamy ustnej w zaawansowanym stadium z definicji mają przerzuty do węzłów chłonnych. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych powinna być uważana za złowieszczy znak i powinna skłaniać do wczesnego, agresywnego leczenia w celu optymalizacji wyników.

Rozszerzenie pozawęzłowe

Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych, które wykazują rozszerzenie pozawęzłowe, mają statystycznie zmniejszone przeżycie całkowite. Obecność pozawęzłowego przerzutu do węzłów chłonnych szyjnych jest również czynnikiem ryzyka nawrotu po leczeniu. SCC języka w zaawansowanym stadium może charakteryzować się rozległą chorobą węzłową szyjki macicy, która zwiększa prawdopodobieństwo rozszerzenia pozawęzłowego. Pacjenci z licznymi węzłami chłonnymi wykazującymi rozszerzenie pozawęzłowe mają na ogół bardzo złe rokowanie.

Czynniki decyzyjne w planowaniu leczenia

Grubość guza

Ogólnie rzecz biorąc, zwiększony rozmiar i grubość guza w znacznym stopniu prognozuje skrócenie przeżycia i zwiększa odsetek nawrotów lokoregionalnych. Pomiar grubości guza i wzorca inwazji u pacjentów z wczesnym rakiem jamy ustnej może pozwolić na identyfikację tych pacjentów z bardziej agresywną chorobą. U pacjentów ze średnicą guza większą niż 1,5 cm lub grubością guza większą niż 5 mm można rozważyć bardziej agresywną terapię adjuwantową i elektywne wycięcie szyi, niezależnie od stadium zaawansowania, ze względu na zwiększone ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych.

MRI jest wystarczająco dokładny do określenia grubości guza w SCC jamy ustnej, chociaż ocena histologiczna pozostaje standardem. Chociaż grubość guza wiarygodnie prognozuje przerzuty do węzłów regionalnych i zmniejszenie przeżycia, specyficzne strategie leczenia oparte na grubości guza nie zostały jeszcze ocenione ze względu na szeroki zakres czynników związanych z rokowaniem u pacjentów z SCC jamy ustnej. W przypadku SCC jamy ustnej w zaawansowanym stadium (stadia III, IV) grubość guza nie jest na ogół brana pod uwagę przy planowaniu leczenia, ponieważ głębokość guza zwykle przekracza 5 mm, a pacjenci otrzymują na ogół agresywne leczenie chirurgiczne z neoadjuwantową i/lub adjuwantową chemioradioterapią.

Inwazja obwodowa

Inwazja obwodowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu miejscowego i przerzutów do szyjki macicy i jest powszechnie uważana za niezależny czynnik prognostyczny przeżycia u pacjentów z SCC jamy ustnej. Obecność nawet niewielkiego zajęcia nerwów obwodowych wiąże się z mniejszym przeżyciem. Jeśli zostanie to potwierdzone patologicznie, powinno to skłonić do rozważenia pełnego kursu pooperacyjnej radioterapii w celu leczenia guza pierwotnego, ponieważ wyniki związane z nawrotem lokoregionalnym są złe.

Dodatnie marginesy chirurgiczne

Mikroskopowy guz resztkowy wynikający z dodatnich marginesów chirurgicznych statystycznie zwiększa nawrót miejscowy i śmiertelność podczas leczenia SCC głowy i szyi. Pacjenci leczeni chirurgicznie jako metoda pierwotna wykazują znacznie lepsze wskaźniki kontroli miejscowej, jeśli uzyskano ujemny margines chirurgiczny. Chirurdzy wykonujący resekcję zaawansowanego pierwotnego SCC jamy ustnej powinni dążyć do uzyskania co najmniej 1 cm marginesu, przy czym preferowane są marginesy 2-3 cm, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia dodatnich marginesów. Dodatnie marginesy chirurgiczne w miejscu pierwotnym lub w obrębie szyi po wycięciu szyi wymagają zastosowania pooperacyjnej radioterapii w celu poprawy wyników. Odnotowano poprawę dwuletniego przeżycia wolnego od choroby z 33,6% do 75,6% u pacjentów z dodatnimi marginesami chirurgicznymi, którzy otrzymali pooperacyjną radioterapię (≥62,5 Gy).

Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych

Występowanie przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych było wielokrotnie wymieniane jako najważniejszy czynnik zwiastujący zmniejszone przeżycie i nawrót lokoregionalny w SCC języka. Ponadto, przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych zlokalizowane na bardziej odległych poziomach szyi (poziomy III/IV) lub w szyi kontralateralnej, również mają tendencję do istotnego obniżenia wskaźników przeżycia. Całkowite 5-letnie przeżycie w przypadku porównania pacjentów bez przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych z pacjentami z dodatnimi węzłami wynosi odpowiednio 42,8% i 17,5%. Pacjenci z SCC jamy ustnej w stadium zaawansowanym z definicji mają przerzuty do węzłów chłonnych. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych powinna być uważana za złowieszczy znak i powinna skłaniać do wczesnego, agresywnego leczenia w celu optymalizacji wyników.

Rozszerzenie pozawęzłowe

Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych, które wykazują rozszerzenie pozawęzłowe, mają statystycznie zmniejszone przeżycie całkowite. Obecność pozawęzłowego przerzutu do węzłów chłonnych szyjnych jest również czynnikiem ryzyka nawrotu po leczeniu. SCC języka w zaawansowanym stadium może przebiegać z rozległą chorobą węzłową szyjki macicy, co zwiększa prawdopodobieństwo rozszerzenia pozawęzłowego. Pacjenci z licznymi węzłami chłonnymi wykazującymi rozszerzenie pozawęzłowe mają na ogół bardzo złe rokowanie.