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Una reseña de «El peligroso caso de Donald Trump: 27 psiquiatras y expertos en salud mental evalúan a un presidente», de Bandy X. Lee (Thomas Dunne, 2017).
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Al ver a Donald Trump haciendo campaña como un toro en la cacharrería de lo políticamente correcto, Bandy Lee, una psiquiatra de Yale con un título de la escuela de divinidad de Yale, comenzó a preocuparse de que había algo mentalmente mal en el hombre y que tenía la responsabilidad moral de hacer algo al respecto.
Sin embargo, se interpuso en su camino el Código de Ética de la Asociación Americana de Psiquiatría, sección 7.3, la llamada «regla Goldwater». Dice: «No es ético que un psiquiatra ofrezca una opinión profesional a menos que haya realizado un examen y se le haya concedido la debida autorización». Lee, al igual que yo, tenía objeciones a la regla, aunque por razones muy diferentes. Yo era miembro de la junta directiva de la APA que adoptó la norma de Goldwater y el único miembro con derecho a voto que se opuso a ella en aquel momento. Lo hice basándome en que la APA no tenía derecho a privar a sus miembros de su libertad de expresión. Sin embargo, a pesar de las numerosas peticiones de los periodistas desde entonces, nunca he incumplido la norma, porque, según mi experiencia, es imposible evaluar con precisión a personas a las que no se ha examinado personalmente.
El «escándalo Goldwater», como algunos lo han descrito, fue ideado por Ralph Ginzburg, editor de la revista Fact. Después de que los republicanos propusieran a Goldwater para la presidencia en 1964, Ginzburg envió un cuestionario a los 12.356 psiquiatras de Estados Unidos preguntando: «¿Cree usted que Barry Goldwater es psicológicamente apto para ser presidente?» Es importante señalar que la Asociación Médica Americana, la voz conservadora de los médicos del país -y durante décadas uno de los grupos de presión más poderosos de Washington- apoyaba desde hacía tiempo a los republicanos y respaldó a Goldwater en las elecciones. En cambio, los psiquiatras de Estados Unidos eran mucho más liberales, y el astuto Ginzburg se dirigió directamente a ellos. Su cuestionario incluía información sobre la historia personal de Goldwater, que incluía una afirmación sobre «crisis nerviosas», un término ambiguo entonces de uso común.
Con esta información prejuiciosa, respondieron 2.417 psiquiatras. Entre ellos, 511 dijeron: «No sabemos lo suficiente» (yo estaba entre ese grupo); 657 dijeron que consideraban que Goldwater era apto; y 1.189 opinaron que no era apto. Entre este último grupo había muchos psiquiatras distinguidos, incluidos académicos y muchas figuras destacadas de la profesión. No es de extrañar que Goldwater estuviera furioso. Demandó con éxito a Ginzburg y a su revista. El jurado le concedió una indemnización de 1 dólar, 25.000 dólares por daños punitivos contra Ginzburg y 50.000 dólares por daños punitivos contra la revista Fact; la sentencia fue confirmada en la apelación ante el Segundo Circuito.
La AMA estaba igualmente furiosa; la derrota de Goldwater socavaba su capacidad de presión en Washington, y los psiquiatras habían echado sal en sus heridas. Presionaron a la Asociación Americana de Psiquiatría para que disciplinara a sus miembros. El resultado fue la regla Goldwater. Hay que decir que, en los años siguientes, quedó claro para todos los que le conocían que Goldwater no era un enfermo mental ni padecía grandes psicosis, como le habían diagnosticado los principales psiquiatras de Estados Unidos. Las circunstancias que rodearon la adopción de la regla me sugirieron que la regla se entendía mejor como un servicio a la imagen pública de la profesión y a la relación con la comunidad médica, más que como un reflejo de la responsabilidad profesional hacia nuestros pacientes.
Por el contrario, la Dra. Lee, autora y editora de «El peligroso caso de Donald Trump: 27 psiquiatras y expertos en salud mental evalúan a un presidente», acepta la importancia ética y clínica de la regla Goldwater. Pero cree que las discapacidades mentales de Trump eran (y presumiblemente son) tan graves y que los riesgos que acompañan a los poderes de la presidencia son tan grandes que tenía un «deber de advertencia» imperativo.
Pero no existe tal obligación explícita en los cánones de ética médica o psiquiátrica. Fue el juez Matthew Tobriner del Tribunal Supremo de California, en los ahora famosos casos Tarasoff, quien creó una versión específica para terapeutas del «deber de advertencia» del derecho de daños, anulando el deber ético de confidencialidad del terapeuta. Escribiendo para la mayoría en su opinión de 1976, declaró que «en esta sociedad infestada de riesgos apenas podemos tolerar la mayor exposición al peligro que supondría el conocimiento oculto del terapeuta de que su paciente era letal». Tobriner basó el deber legal en la «relación especial» entre el terapeuta y el paciente.
Sin embargo, nada en Tarasoff resuelve realmente el problema de la Dra. Lee. Ella no tenía una «relación especial» de terapeuta-paciente con Trump. Y no había ningún «conocimiento oculto» del tipo que Tobriner señaló: algún conocimiento oculto de la condición peligrosa, tal vez incluso letalmente peligrosa, de un paciente que se oculta a las víctimas potenciales debido a la confidencialidad de la relación terapeuta-paciente. Después de todo, incluso dejando de lado la falta de una relación médico-paciente y si es posible diagnosticar a un paciente sobre la base de los informes de los medios de comunicación, gran parte de la prensa (la misma prensa, por cierto, que Trump había apodado «noticias falsas») estaba advirtiendo al público estadounidense en voz alta y con frecuencia que Trump estaba «loco» y, como presidente, pondría en peligro el planeta.
Insegura de cómo proceder como cuestión de ética profesional, después de las elecciones, la Dra. Lee convocó una conferencia sobre el «Deber de Advertir», que tuvo lugar en New Haven el 20 de abril de 2017. Descubrió que muchos de sus colegas más distinguidos compartían sus preocupaciones. Varios de ellos compararon su situación con la de los psiquiatras alemanes durante el ascenso de Hitler que no se habían pronunciado. Algunos de sus colegas se sintieron moralmente obligados no solo a hablar, sino también a compartir sus opiniones profesionales con el presidente Obama, los líderes del ejército y los principales demócratas del Congreso. De la reunión de la doctora Lee en New Haven salió «El peligroso caso de Donald Trump: 27 psiquiatras y expertos en salud mental evalúan a un presidente»
La publicación de este libro obviamente desafía la regla de Goldwater -que, además, ha sido reforzada por la Asociación Americana de Psiquiatría en la era Trump. Se había entendido ampliamente en su formulación original como la prohibición de un diagnóstico. La nueva formulación, sin embargo, podría interpretarse como la prohibición de cualquier comentario enmarcado en términos psiquiátricos profesionales y de experiencia en un contexto político o electoral en el que una persona se identifique como psiquiatra. En otras palabras, como ciudadanos, los psiquiatras gozan de libertad de expresión, pero no en su capacidad profesional. Esta reformulación, el Dr. Lee la caracteriza como «una orden de mordaza a todos los psiquiatras y, por extensión, a todos los profesionales de la salud mental». Sin embargo, no está claro qué quiere decir Lee con «extensión» a «todos los profesionales de la salud mental». La Asociación Americana de Psicología, en contraste con la Asociación Americana de Psiquiatría, por ejemplo, no tiene la regla Goldwater. La Asociación Americana de Psicoanálisis ya no se adhiere a la regla. Además, la Asociación Americana de Psiquiatría es una organización voluntaria que no tiene autoridad sobre los psiquiatras que no son miembros. De hecho, uno de los colaboradores del volumen de Lee, el psiquiatra y especialista en ética Leonard Glass, renunció a la APA en protesta por la regla de Goldwater.
La mayoría de los capítulos de «El peligroso caso de Donald Trump» sólo tienen unas pocas páginas, y varios se leen como las columnas de opinión que eran originalmente. En gran parte, se trata de vino viejo en botellas nuevas, sin ninguna ambición académica o erudita. Es posible que veintisiete psiquiatras y profesionales de la salud mental en total hayan contribuido al esfuerzo, pero la mayoría de los capítulos están escritos por personas que no son psiquiatras y que no ofrecen ninguna evidencia empírica para sus opiniones. (Cabe destacar que el primer capítulo, escrito por los psicólogos Zimbardo y Sword, es una excepción. Se basa en su teoría de la secuencia temporal de la personalidad. Sus graves preocupaciones sobre el narcisismo y la impulsividad de Trump se habían publicado previamente en Psychology Today.)
Irónicamente, muchos de los colaboradores del libro parecen evitar la referencia a las categorías diagnósticas «oficiales» especificadas en el actual «Manual Diagnóstico y Estadístico de Psiquiatría», al tiempo que ofrecen versiones de las mismas etiquetas despectivas que los psiquiatras que «diagnosticaron» a Goldwater en 1964: personalidad narcisista, personalidad paranoide, trastorno bipolar, trastorno delirante, demencia presenil e impulsividad. Como sus predecesores habían hecho con Goldwater, muchos colaboradores del libro también comparan a Trump con Hitler o los mencionan en el mismo párrafo. La única diferencia importante entre las etiquetas puestas a estos hombres es que de Trump se dice que es sociópata mientras que a Goldwater se le consideraba compulsivamente rígido.
Con esa excepción hay poco en el libro actual sobre Trump que no dijeran en 1964 los psiquiatras cuyas respuestas se publicaron en la revista Fact. Hay que admitir que hubo algunas condenas vergonzosamente extremas de Goldwater. Tan extremas, de hecho, que deberían haber suscitado dudas sobre la objetividad profesional o incluso el estado mental de algunos de los expertos psiquiátricos:
Creo que Goldwater es manifiestamente psicótico. Sus declaraciones revelan un grave trastorno del pensamiento… Es grandioso, lo que sugiere delirios de grandeza. Es desconfiado, lo que sugiere paranoia. Es impulsivo, lo que sugiere que tiene poco control sobre sus sentimientos y que actúa por impulsos de ira. Esto, por sí solo, le incapacita psicológicamente para ser presidente. Un presidente no debe actuar por impulso. Pero además quiere conscientemente destruir el mundo con bombas atómicas. Es un asesino de masas de corazón y un suicida. Es amoral e inmoral. ¡Un lunático peligroso!
Firmado: Un psiquiatra certificado
Stamford, CTP.D. Cualquier psiquiatra que no esté de acuerdo con lo anterior es él mismo psicológicamente incapaz de ser psiquiatra.
El «peligro» más concreto que este escritor imputa a Goldwater es una supuesta voluntad, de hecho un deseo consciente, de librar una guerra nuclear. Destaca una característica de los «peligros» identificados por estos psiquiatras de entonces y de ahora: los poderes y la discreción del presidente y comandante en jefe en materia de seguridad nacional, uso de la fuerza y guerra, incluida la guerra nuclear. La campaña electoral de 1964, que enfrentó a Goldwater con Lyndon Johnson (que se presentaba a su primer mandato presidencial completo tras el asesinato de Kennedy), tuvo lugar en el punto álgido de la Guerra Fría, en medio de una grave ansiedad pública por un conflicto nuclear; la crisis de los misiles cubanos se había desarrollado bajo el mandato de Kennedy no mucho antes. Muchos votantes temían a Goldwater por sus opiniones belicistas, y la campaña de Johnson se aprovechó de esos temores en un famoso -y escandaloso, para los que entonces creían que sobrepasaba las normas de civismo de la campaña- anuncio televisivo que vinculaba indeleblemente a Goldwater con la guerra nuclear, con un hongo nuclear al fondo. Los profesionales de la salud mental que escriben hoy en «El peligroso caso de Donald Trump» se muestran igualmente muy viscerales ante la posibilidad de que Trump ejerza el poder presidencial de usar la fuerza y lanzar misiles. Los «peligros» que señalan sobre Trump se refieren en gran medida a la seguridad nacional. No escriben para hacer sonar la alarma sobre Trump y la reforma fiscal.
Hay algunas contribuciones reflexivas y con matices éticos en «El peligroso caso de Donald Trump». Uno de los colaboradores del libro del Dr. Lee, por ejemplo, es un buen amigo mío, el erudito James Gilligan. Es uno de los pocos psiquiatras que durante la mayor parte de su carrera ha trabajado admirablemente en prisiones y es una autoridad de primer orden en materia de violencia. El título de su breve capítulo es «La cuestión es la peligrosidad, no la enfermedad mental». Es de suponer que respondía a la versión más antigua de la regla de Goldwater y asumía que sólo estaba limitado a hacer un diagnóstico. Además, supongo que, al igual que los de los demás colaboradores, su capítulo no fue escrito para un público académico o profesional.
Su contribución al libro describe a Tarasoff como la imposición de «Una obligación positiva de hablar públicamente .» Sin embargo, esta no es la forma en que la mayoría de las autoridades legales interpretarían Tarasoff o las muchas otras opiniones de los tribunales estatales o estatutos sobre el tema. La obligación legal de advertir o proteger no es una obligación de hacerla pública. En su lugar, un enfoque típico es notificar a la policía y ponerse en contacto con la persona en peligro, normalmente a través de una carta certificada. Para cumplir con el deber de Tarasoff, ciertamente uno no publica un capítulo en un libro identificando a su paciente peligroso ni sale en la televisión para que el público en general lo sepa. Creo que el Dr. Gilligan responde a sus preocupaciones morales y políticas cuando describe su obligación tal y como él la ve; no pretende hacer una lectura exigente del derecho de daños.
Pero hay otra razón para cuestionar el enfoque que el Dr. Gilligan adopta en su capítulo. Durante los últimos 20 años, ha estado de moda considerar la violencia como un problema de salud pública. Es un enfoque que ha influido en muchos estudiosos del derecho penal. Desde la perspectiva de la salud pública, se pueden identificar las áreas en las que la violencia es endémica y articular los factores que se ignoran en las evaluaciones clínicas individuales. Pero los expertos que combinan enfoques de salud pública y una profunda experiencia clínica, como el Dr. Gilligan, todavía no han demostrado empíricamente que sus métodos sean más capaces de predecir la peligrosidad futura de un individuo concreto que los métodos estadísticos actuariales.
Lo que destaca en este libro es el cri de coeur del Dr. Lee: «las únicas personas a las que no se les permite hablar de un tema son las que más saben de él». Ojalá creyera que los psiquiatras son, de hecho, los que más saben sobre los casos de peligrosidad, pero la totalidad de las pruebas empíricas disponibles hoy en día lo refutan. Lee afirma en una nota a pie de página crucial que la «peligrosidad» tiene que ver más con la situación, y no tanto con la persona. Si eso fuera así, según este punto de vista, habría menos necesidad de que un psiquiatra hubiera conocido o examinado personalmente a Donald Trump. Pero, ¿alguien cree que los psiquiatras saben más sobre la presidencia y la situación de la Casa Blanca que otros profesionales?
El último capítulo del libro lleva el título de «Tiene el mundo en sus manos y el dedo en el gatillo». En él, dos psiquiatras instan al Congreso a nombrar un panel de expertos para examinar al presidente. El panel que proponen debe incluir a tres neuropsiquiatras «no partidistas» (no sólo psiquiatras de a pie). Obviamente, ninguno de los colaboradores de este libro puede afirmar ahora que es «imparcial».» Sin embargo, lo más irónico es que de los psiquiatras que opinan sobre Trump como el «caso peligroso», ninguno se identifica como «neuropsiquiatra», y ninguno está reconocido como tal por nuestra profesión.
Aún así, hay un epílogo a este libro escrito por el redoubtable Noam Chomsky. Las dos mayores amenazas para el planeta, nos dice, son el calentamiento global y el holocausto nuclear, y Trump es una amenaza en ambos aspectos. No hace falta ser psiquiatra para creerlo.