Da anteriore a posteriore, la lingua ha 3 superfici: punta, corpo e base. La punta è la porzione anteriore della lingua, molto mobile e appuntita. Posteriormente alla punta si trova il corpo della lingua, che ha superfici dorsale (superiore) e ventrale (inferiore) (vedi immagine sotto).

Muscoli

Gli 8 muscoli della lingua umana sono classificati come intrinseci o estrinseci. I 4 muscoli intrinseci agiscono per cambiare la forma della lingua e non sono attaccati a nessun osso. I 4 muscoli estrinseci agiscono per cambiare la posizione della lingua e sono ancorati all’osso. Sono il genioglosso, l’ioglosso, lo stiloglosso, il palatoglosso.

Approvvigionamento vascolare

La lingua riceve il suo apporto di sangue principalmente dall’arteria linguale, un ramo dell’arteria carotide esterna. Anche il pavimento della bocca riceve il suo apporto di sangue dall’arteria linguale. Il triangolo formato dal tendine intermedio del muscolo digastrico, il bordo posteriore del muscolo miloioideo e il nervo ipoglossale è talvolta chiamato triangolo di Pirogov-Belclard. L’apporto di sangue secondario alla lingua proviene dal ramo tonsillare dell’arteria facciale e dall’arteria faringea ascendente.

Apporto nervoso

Il gusto dei due terzi anteriori della lingua è fornito dal nervo facciale (chorda tympani, CN VII). La sensazione generale dei due terzi anteriori della lingua è fornita dal nervo linguale, che è un ramo del CN V3. Il nervo glossofaringeo (CN IX) fornisce la sensazione generale per il terzo posteriore della lingua. Tutti i muscoli intrinseci ed estrinseci della lingua sono forniti dal nervo ipoglosso (CN XII), tranne uno dei muscoli estrinseci, il palatoglosso, che è innervato dal CN X del plesso faringeo.

Per maggiori informazioni sull’anatomia pertinente, vedere Anatomia della lingua.

Fisiologia della deglutizione

L’inizio della deglutizione inizia con il contenimento del bolo alimentare all’interno della cavità orale. La lingua liberamente mobile è quindi in grado di prendere contatto con il palato anteriore, formare il bolo, e avviare il movimento posteriore della base della lingua verso la parete faringea, che spinge il bolo alimentare verso la parte posteriore della gola. L’elevazione dello ioide e della laringe permette l’apertura dello sfintere esofageo superiore e il bolo viene passato.

Patologia

Carcinoma a cellule squamose (SCC)

Più del 95% dei tumori della lingua sono carcinomi a cellule squamose (SCC). La considerazione del trattamento di altri tumori maligni meno comuni della lingua (adenocarcinoma, carcinoma adenoidocistico) e dei sarcomi (sarcoma alveolare delle parti molli) va oltre lo scopo di questo capitolo. I principi stabiliti per la glossectomia parziale e totale per il SCC possono essere generalmente applicati ad altri tumori maligni.

Il SCC della lingua si presenta generalmente nella quinta e sesta decade di vita ed è più comune nei maschi. Il fumo di tabacco e l’abuso di etanolo sono fortemente associati allo sviluppo di SCC della lingua, e i pazienti che abusano sia di tabacco che di etanolo hanno un rischio da 6 a 15 volte maggiore di sviluppare il cancro.

Metastasi linfonodali

La diffusione linfatica del carcinoma della lingua avviene generalmente in modo ordinato, coinvolgendo prima i linfonodi superiori (livelli I-II), poi quelli medi (livelli II-III), e infine quelli cervicali inferiori (livello IV). Il drenaggio linfatico per la lingua comprende i bacini nodali giugulare interno, sottodigastrico, omoioideo, sottomandibolare e submentale (livelli I-III).

La via anteriore drena la punta della lingua orale e drena principalmente al livello III. Il gruppo laterale drena il terzo laterale del dorso della lingua dalla punta alle papille circumvallate ai bacini nodali sottomandibolare e giugulare interna e occasionalmente il bacino nodale submentale (livelli I-III). La via centrale drena i due terzi centrali della lingua. Questi vasi drenano nella regione submentale (livello I) o nel bacino nodale della catena cervicale superiore attraverso i nodi sublinguali (livello III). Le lesioni primarie della lingua che si avvicinano alla linea mediana spesso drenano ai bacini nodali bilaterali, poiché in questa regione esiste un significativo incrocio linfatico.

Valutazione del paziente

I pazienti che si presentano per la valutazione del cancro della lingua richiedono un’anamnesi dettagliata e un esame fisico completo. Il medico deve accertare la presenza e la durata di sintomi come dolore, sanguinamento, otalgia, odinofagia, disfagia e disartria. L’anamnesi deve documentare i fattori di rischio come l’uso di tabacco e alcol, le recenti abitudini alimentari, la perdita di peso, le comorbilità mediche e la storia familiare della malattia.

L’esame fisico viene eseguito per valutare le condizioni pre-trattamento del paziente, compresa l’estensione del tumore primario, la presenza e la posizione di metastasi linfonodali cervicali, nonché lo screening per tumori primari sincroni. La laringoscopia a fibre ottiche dovrebbe essere eseguita in ufficio per l’esame delle vie aeree che sono spesso compromesse nella malattia avanzata, così come la valutazione del coinvolgimento laringeo.

La biopsia delle lesioni della lingua può essere solitamente eseguita nel contesto clinico con anestesia locale o può essere eseguita in anestesia generale durante la panendoscopia formale. Le masse palpabili del collo o i grandi linfonodi cervicali metastatici sono di solito adatti alla biopsia con ago sottile. L’aspirazione con ago sottile guidata dall’ecografia è spesso utilizzata per ottenere una diagnosi quando il sospetto di malattia cervicale è difficile da localizzare ed è stato riportato che ha una sensibilità e specificità superiore rispetto all’aspirazione con ago sottile tradizionale. La biopsia chirurgica aperta della sospetta malattia metastatica cervicale è generalmente controindicata.

Immagini diagnostiche

Tomografia computerizzata

La tomografia computerizzata (CT) con contrasto intravenoso è lo studio radiografico più comunemente usato per il cancro della lingua. La TAC con contrasto permette una valutazione tridimensionale del tumore primario, fornendo informazioni preziose sulle strutture anatomiche correlate e sull’estensione dell’invasione locale. In generale, i pazienti con diagnosi di SCC avanzato della lingua dovrebbero essere sottoposti anche ad una TC con contrasto del torace per valutare la presenza di malattia metastatica polmonare.

La TC rimane la modalità di imaging di scelta quando si valuta il collo clinicamente N0, obeso, o precedentemente irradiato per la malattia metastatica cervicale.

La risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) offre una risoluzione superiore dei tessuti molli rispetto alla CT. La maggiore accuratezza diagnostica nell’estensione della lesione primaria dei tessuti molli e la maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi cervicali hanno spinto alcuni autori a raccomandare la risonanza magnetica di routine per i tumori maligni della testa e del collo. La risonanza magnetica offre un’eccellente modalità di imaging, con un’accuratezza superiore alla TAC convenzionale quando è richiesta la valutazione dell’estensione dell’invasione del tumore primario. Le grandi lesioni situate all’interno della lingua e del pavimento della bocca che sono soggette ad artefatti tomografici dentali e ossei sono particolarmente adatte alla RM. La RM è particolarmente utile nei casi che presentano un’invasione perineurale e può migliorare la precisione relativa all’estensione della malattia in queste lesioni. Nonostante questa maggiore accuratezza, come nel caso della TC, la RM offre un’accuratezza insufficiente per rilevare la malattia micrometastatica.

Tomografia a emissione di positroni

La tomografia a emissione di positroni (PET) è una tecnica di imaging funzionale che utilizza un tracciante radio marcato, 18-fluoro-2-deossiglucosio (18-FDG), per rilevare le cellule metabolicamente attive, come nel caso del cancro. La PET ha una maggiore accuratezza (veri positivi) per l’individuazione della malignità della testa e del collo, la sorveglianza del tumore post-terapia e la valutazione della malattia metastatica cervicale/distante.

Con una lesione primaria nota in fase avanzata, la PET offre pochi vantaggi rispetto alla TC o alla RM. La PET offre una risoluzione inferiore per valutare l’estensione della lesione primaria e dovrebbe essere combinata con la TC per migliorare l’accuratezza diagnostica. Attualmente, il limite di rilevazione è correlato a una risoluzione di circa 5 mm. Anche se la PET offre una promessa significativa nella valutazione del collo N0 nella malattia in fase iniziale, nei pazienti con tumori della lingua in fase avanzata, lo stato del collo ha solo un significato prognostico.

Panendoscopia

La panendoscopia (laringoscopia diretta, esofagoscopia, broncoscopia) è spesso utile nella valutazione dei tumori della lingua. Si valuta l’estensione del tumore primario, in particolare la relazione del tumore con la linea mediana, la base della lingua e la mandibola. Le biopsie sono ottenute al momento della panendoscopia se la diagnosi istologica non è ancora stata stabilita. La panendoscopia è anche usata per escludere tumori maligni sincroni.

Stadio del SCC della lingua

Tutti i pazienti valutati per un tumore maligno della testa e del collo dovrebbero essere stadiati secondo il sistema di stadiazione TNM dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC) per le lesioni del cavo orale, come mostrato di seguito.

Classificazione AJCC TNM: SCCA della cavità orale

Tumore primario (T)

• TX – Il tumore primario non può essere valutato

• T0 – Nessuna evidenza di tumore primario

• Tis – Carcinoma in situ

• T1 – Tumore 2 cm o meno nella dimensione maggiore

• T2 – Tumore più di 2 cm ma non più di 4 cm nella dimensione maggiore

• T3 – Tumore più di 4 cm nella dimensione maggiore

• T4 (labbra) – Il tumore invade l’osso corticale, nervo alveolare inferiore, pavimento della bocca, o pelle del viso, cioè mento o naso

• T4a (cavo orale) – Il tumore invade attraverso l’osso corticale, nel muscolo profondo (estrinseco) della lingua (genioglosso, ioglosso, palatoglosso e stiloglosso), nel seno mascellare o nella pelle del viso

• T4b – Il tumore coinvolge lo spazio dei masticatori, le placche pterigoidi, o base cranica e/o ingloba l’arteria carotide interna

Linfonodi regionali (N)

• NX – I linfonodi regionali non possono essere valutati

• N0 – Nessuna metastasi linfonodale regionale

• N1 – Metastasi in un singolo linfonodo omolaterale, 3 cm o meno nella dimensione massima

• N2 – Metastasi in un singolo linfonodo omolaterale, più di 3 cm ma non più di 6 cm nella dimensione massima; o in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno superiore a 6 cm nella dimensione massima

• N2a – Metastasi in un singolo linfonodo ipsilaterale superiore a 3 cm ma non superiore a 6 cm nella dimensione massima

• N2b – Metastasi in più linfonodi ipsilaterali, nessuno superiore a 6cm nella dimensione massima

• N2c – Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno superiore a 6cm nella dimensione maggiore

• N3 – Metastasi in un linfonodo superiore a 6cm nella dimensione maggiore

Metastasi distanti (M)

• MX – Metastasi a distanza non possono essere valutate

• M0 – Nessuna metastasi a distanza

• M1 – Metastasi a distanza

Sistema di stadiazione AJCC: SCCA della cavità orale

Raggruppamento dello stadio

Fattori che influenzano la prognosi

Spessore del tumore

In generale, un aumento delle dimensioni e dello spessore del tumore è significativamente predittivo di una minore sopravvivenza e aumenta il tasso di recidiva locoregionale. Misurare lo spessore del tumore e il modello di invasione nei pazienti con cancro orale precoce può consentire l’identificazione di quei pazienti con una malattia più aggressiva. I pazienti con diametro del tumore maggiore di 1,5 cm o maggiore di 5 mm di spessore del tumore possono quindi essere considerati per una terapia adiuvante più aggressiva e per una dissezione elettiva del collo, indipendentemente dallo stadio, a causa dell’aumentato rischio di metastasi linfonodali cervicali.

La risonanza magnetica è sufficientemente accurata per determinare lo spessore del tumore del SCC del cavo orale, anche se la valutazione istologica rimane lo standard. Anche se lo spessore del tumore predice in modo affidabile le metastasi linfonodali regionali e la diminuzione della sopravvivenza, strategie di trattamento specifiche basate sullo spessore del tumore devono ancora essere valutate a causa della vasta gamma di fattori legati alla prognosi tra i pazienti con SCC del cavo orale. Nel caso di SCC del cavo orale in stadio avanzato (stadi III, IV), lo spessore del tumore non è generalmente una considerazione nella pianificazione del trattamento in quanto la profondità di solito supera i 5 mm e i pazienti generalmente ricevono una chirurgia aggressiva con chemioterapia neoadiuvante e/o adiuvante.

Invasione perineurale

L’invasione perineurale è stata associata ad un aumento del rischio di recidiva locale e di metastasi cervicali ed è generalmente ritenuta un fattore predittivo indipendente di sopravvivenza per i pazienti con SCC del cavo orale. La presenza di un coinvolgimento anche minimo del nervo periferico è stata associata a una minore sopravvivenza. Se confermato patologicamente, questo dovrebbe indurre una forte considerazione per un corso completo di radioterapia post-operatoria per trattare il tumore primario, poiché i risultati relativi alla recidiva locoregionale sono poveri.

Margini chirurgici positivi

Il tumore residuo microscopico risultante da margini chirurgici positivi aumenta statisticamente la recidiva locale e la mortalità nel trattamento del SCC della testa e del collo. I pazienti trattati con la chirurgia come modalità primaria mostrano tassi di controllo locale significativamente migliori se si ottiene un margine chirurgico negativo. I chirurghi che eseguono resezioni per un SCC primario avanzato del cavo orale dovrebbero cercare di ottenere un margine minimo di 1 cm, con margini preferibili di 2-3 cm, per ridurre al minimo la probabilità di margini positivi. I margini chirurgici positivi nel sito primario o all’interno del collo dopo la dissezione del collo richiedono l’uso della radioterapia postoperatoria per migliorare gli esiti. È stato riportato che la sopravvivenza libera da malattia a due anni migliora dal 33,6% al 75,6% nei pazienti con margini chirurgici positivi che hanno ricevuto una radioterapia postoperatoria (≥62,5 Gy).

Metastasi cervicali

La presenza di metastasi linfonodali cervicali è stata ripetutamente citata come il fattore più significativo che fa presagire una minore sopravvivenza e recidiva locoregionale nel SCC della lingua. Inoltre, le metastasi linfonodali cervicali situate a livelli più distanti del collo (livelli III/IV), o nel collo controlaterale, tendono anche ad avere tassi di sopravvivenza significativamente ridotti. I tassi complessivi di sopravvivenza a 5 anni, confrontando i pazienti senza evidenza di metastasi linfonodali cervicali con quelli con malattia linfonodale positiva, sono stati riportati rispettivamente al 42,8% e al 17,5%. I pazienti che presentano un SCC del cavo orale in stadio avanzato presentano generalmente metastasi linfonodali per definizione. La presenza di metastasi linfonodali cervicali dovrebbe essere considerata un segno infausto e dovrebbe richiedere un trattamento precoce e aggressivo al fine di ottimizzare gli esiti.

Estensione extracapsulare

Le metastasi linfonodali cervicali che presentano un’estensione extracapsulare hanno una sopravvivenza globale statisticamente ridotta. La presenza di estensione extracapsulare linfonodale è anche preoccupante per la recidiva cervicale dopo la terapia. Il SCC della lingua in stadio avanzato può presentarsi con un’estesa malattia linfonodale cervicale che aumenta la probabilità di estensione extracapsulare. I pazienti con linfonodi multipli che presentano un’estensione extracapsulare hanno generalmente una prognosi estremamente sfavorevole.

Fattori decisionali nella pianificazione del trattamento

Spessore del tumore

In generale, un aumento delle dimensioni e dello spessore del tumore è significativamente predittivo di una minore sopravvivenza e aumenta il tasso di recidiva locoregionale. Misurare lo spessore del tumore e il modello di invasione nei pazienti con cancro orale precoce può consentire l’identificazione di quei pazienti con una malattia più aggressiva. I pazienti con diametro del tumore maggiore di 1,5 cm o maggiore di 5 mm di spessore del tumore possono quindi essere considerati per una terapia adiuvante più aggressiva e una dissezione elettiva del collo, indipendentemente dallo stadio, a causa dell’aumentato rischio di metastasi linfonodali cervicali.

La risonanza magnetica è sufficientemente accurata per determinare lo spessore del tumore del SCC del cavo orale, anche se la valutazione istologica rimane lo standard. Anche se lo spessore del tumore predice in modo affidabile le metastasi linfonodali regionali e la diminuzione della sopravvivenza, strategie di trattamento specifiche basate sullo spessore del tumore devono ancora essere valutate a causa della vasta gamma di fattori legati alla prognosi tra i pazienti con SCC del cavo orale. Nel caso di SCC del cavo orale in stadio avanzato (stadi III, IV), lo spessore del tumore non è generalmente una considerazione nella pianificazione del trattamento, poiché la profondità di solito supera i 5 mm e i pazienti ricevono generalmente un intervento chirurgico aggressivo con chemioterapia neoadiuvante e/o adiuvante.

Invasione perineurale

L’invasione perineurale è stata associata ad un aumento del rischio di recidiva locale e di metastasi cervicali ed è generalmente ritenuta un fattore predittivo indipendente di sopravvivenza per i pazienti con SCC del cavo orale. La presenza di un coinvolgimento anche minimo del nervo periferico è stata associata a una minore sopravvivenza. Se confermato patologicamente, questo dovrebbe indurre una forte considerazione per un corso completo di radioterapia post-operatoria per trattare il tumore primario, poiché i risultati relativi alla recidiva locoregionale sono poveri.

Margini chirurgici positivi

Il tumore residuo microscopico risultante da margini chirurgici positivi aumenta statisticamente la recidiva locale e la mortalità nel trattamento del SCC della testa e del collo. I pazienti trattati con la chirurgia come modalità primaria mostrano tassi di controllo locale significativamente migliori se si ottiene un margine chirurgico negativo. I chirurghi che eseguono resezioni per il SCC primario avanzato del cavo orale dovrebbero cercare di ottenere un margine minimo di 1 cm, con margini preferibili di 2-3 cm, per ridurre al minimo la probabilità di margini positivi. I margini chirurgici positivi nel sito primario o all’interno del collo dopo la dissezione del collo richiedono l’uso della radioterapia postoperatoria per migliorare gli esiti. È stato riportato che la sopravvivenza libera da malattia a due anni migliora dal 33,6% al 75,6% nei pazienti con margini chirurgici positivi che hanno ricevuto una radioterapia postoperatoria (≥62,5 Gy).

Metastasi cervicali

La presenza di metastasi linfonodali cervicali è stata ripetutamente citata come il fattore più significativo che fa presagire una minore sopravvivenza e recidiva locoregionale nel SCC della lingua. Inoltre, le metastasi linfonodali cervicali situate a livelli più distanti del collo (livelli III/IV), o nel collo controlaterale, tendono anche ad avere tassi di sopravvivenza significativamente ridotti. I tassi complessivi di sopravvivenza a 5 anni, confrontando i pazienti senza evidenza di metastasi linfonodali cervicali con quelli con malattia linfonodale positiva, sono stati riportati come 42,8% e 17,5%, rispettivamente. I pazienti che presentano un SCC del cavo orale in stadio avanzato presentano generalmente metastasi linfonodali per definizione. La presenza di metastasi linfonodali cervicali dovrebbe essere considerata un segno infausto e dovrebbe richiedere un trattamento precoce e aggressivo per ottimizzare i risultati.

Estensione extracapsulare

Le metastasi linfonodali cervicali che presentano un’estensione extracapsulare hanno una sopravvivenza globale statisticamente ridotta. La presenza di estensione extracapsulare linfonodale è anche preoccupante per la recidiva cervicale dopo la terapia. Il SCC della lingua in stadio avanzato può presentarsi con un’estesa malattia linfonodale cervicale, che aumenta la probabilità di estensione extracapsulare. I pazienti con linfonodi multipli che presentano un’estensione extracapsulare hanno generalmente una prognosi estremamente sfavorevole.