Abstract

Objective: Egy 67 éves férfi holttestének rutinszerű boncolása során a nagy szívvéna (GCV) egy nagyon ritka morfológiai változatát tárták fel. Bemutatás: A véna az elülső sulcus interventricularis felső harmadából eredt, felületesen keresztezte az elülső arteria interventricularis elülső részét, az arteria circumflexa alatt futott, keresztezte a sinus pericardialis transversust, és közvetlenül a vena cava superiorba torkollott. Következtetés: A GCV ezen változata ritkasága miatt érdekes. Fontos tudni róla olyan vénás hozzáférést igénylő beavatkozásoknál, mint a retrográd kardioplegiát igénylő koszorúérműtétek, az aberrált vezetési pályák sebészi ablációja, a pacemaker behelyezése és a billentyűműtétek.

© 2019 A szerző(k) Kiadó: Sz. Karger AG, Basel

A tanulmány jelentősége

Bevezetés

Anatómiailag a szív vénás érrendszeréhez 2 rendszer tartozik: a nagy szívérrendszer, amely a fő gyűjtőrendszer, és a kisebb szívérrendszer, amelyet a kis szívvénák (thébai vénák) alkotnak és közvetlenül a szívkamrákba elvezetnek . A fő gyűjtőrendszer (amely a szívizom kb. 70%-át vezeti le) a szívkoszorúér mellékágait és nem mellékágait foglalja magában, amelyek majdnem mindegyike a jobb pitvarba torkollik. A nagy szívvéna (GCV) mellett, amely a szív vénái közül a leghosszabb és legnagyobb, a koszorúér-szinusz mellékvénái a bal pitvar ferde vénája, a bal kamra hátsó vénája, a középső szívvéna, a hátsó interventrikuláris véna és a kis szívvéna.

Egy esetről szóló beszámoló

A 67 éves férfi holttestének rutinszerű boncolása során az Anatómiai és Embriológiai Tanszék laboratóriumában a GCV egy nagyon ritka morfológiai változatát tárták fel. A mediastinum kezdeti in situ boncolását a pericardium és a nagyobb erek boncolása követte, ami lehetővé tette a szív eltávolítását a mellüregből és az azt követő vizsgálatot. A szíverek izolálása egy szokatlan eredetű, lefolyású és – ami a legfontosabb – elvezetési pontú GCV-t tárt fel.

A GCV az elülső interventricularis sulcus (AIVS) felső harmadában eredt, és az elülső interventricularis artériával (AIA) párhuzamosan és attól jobbra emelkedő irányban haladt (1. ábra). Közvetlenül a kiindulópontja alatt a GCV keresztezte az AIA-t, majd laterális és hátsó irányt vett; ezután a bal szélső artéria és az arteria circumflexa (CxA) alatt futott, közvetlenül az utóbbi bal koszorúérben (LCA) lévő eredési pontjánál, mielőtt elérte a sinus pericardialis transversust. Ezen belül az aorta felszálló szakaszának hátsó oldalára futott, végül a jobb pitvarba való elvezetési pontjánál a vena cava superior (SVC) bal oldalába nyílt (2. ábra). A koszorúér sinus esetünkben minden különlegesség nélkül jelen volt.

Diskurzus

Ebben az esetben a GCV sokkal rövidebb volt és az AIVS felső harmadában kezdődött, ilyen ábrázolást nem találtunk az irodalomban. A tanulmányok azt mutatják, hogy a legtöbb esetben (58%) a véna a szívcsúcs közelében vagy az AIVS alsó harmadában ered. Kisebb százalékban (20%) az AIVS középső harmadából indul ki. A GCV elhelyezkedésének az AIVS-hez viszonyított változékonysága nehézségeket okozhat a bypass-eljárások elvégzésekor. Gerber és munkatársai 2001-ben a vizsgált esetek 12%-ában a mi esetünkhöz hasonló megjelenésről számoltak be. Ortale és munkatársai azonban arról számoltak be, hogy az esetek 97%-ában a GCV az AIA-val párhuzamosan és attól balra futott, így a két ér nem metszette egymást. Esetünkben a GCV a coronaria sulcusban való lefolyása során másképp kapcsolódott az artériás ágakhoz: az AIA-t felületesen, a CxA-t pedig mélyen keresztezte. A legtöbb esetben (60-70%) a GCV keresztezi az LCA ágait, felületesen fekve az artériákhoz . A CxA-t mélyen keresztező GCV lefolyásáról az esetek 22%-ában és 27%-ában számoltak be . Mélyen fekvés esetén a GCV-t egy merev artéria összenyomhatja, megakadályozva a vér vénás visszaáramlását.

Leggyakrabban a koszorúér sulcusban a GCV a Brocq és Mouchet-féle arteriovenosus háromszög alapját képezi, amelyet az LCA 2 ágának keresztezésével határol. Ebben a háromszögben a véna az esetek 61%-ában felületesen helyezkedik el. Esetünkben a GCV mélyen feküdt, és az AIA és a CxA eredése között helyezkedett el.

Az irodalomban közölt ritka esetek, amelyek a GCV elvezetésével kapcsolatosak, 3 változatba csoportosíthatók: közvetlenül a jobb pitvarba, a bal SVC-be vagy az SVC-be (ez utóbbi 2 alesettel, azaz koronária sinus jelenlétével vagy hiányával). Az SVC-be lefolyó GCV első esetéről Bergman és munkatársai számoltak be 1988-ban. Praveen 2006-ban számolt be egy olyan esetről, amelyben a GCV a jobb pitvarba nyílt, külön a koszorúér-szinusztól. Képalapú módszerekkel Olearczyk és munkatársai, valamint Lee és munkatársai egy-egy olyan esetet tártak fel, amikor a GCV közvetlenül az SVC-be torkollott.

Az állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a szívvénák előfutárai a vénás sinusban kifejlődött angiogén bimbók. Ezek egy kapilláris plexust alkotnak, amelyből a szívvénák fejlődnek . Ez az elmélet magyarázatot adhat a felszíni szívvénáknak a vénás sinusba, és azon keresztül a jobb pitvarba történő túlnyomó lefolyására. Az embrionális vénás rendszer, amely kezdetben szimmetrikus struktúra, a pitvarok fejlődése során egy sor változáson megy keresztül. A 8. héten kialakul egy nagy anasztomózis, amely a bal elülső kardinális vénából a vért a jobb vénába vezeti, amelyből a bal brachiocephalicus véna lesz. Ez alapján kijelenthetjük, hogy a szívben 2 fő érhálózat van. A GCV a koszorúér szinusz falában lévő angiogén rügyek hálózatából keletkezik. A másik anasztomózishálózat, amely az elülső kardinális vénák között helyezkedik el, a bal brachiocephalicus vénát alkotja, az SVC kialakulásával egy időben. Az ebben az esetben bemutatott morfológiai változat a 2 vénahálózat összefonódásával magyarázható. Az elülső kardinális vénarendszer perturbációja okozhatja a GCV lefolyásától való eltérést. Emellett a GCV véna és a kardinális anasztomózis plexus kölcsönhatása okozhatja a koszorúér sinusszal való kapcsolat elvesztését és a GCV közvetlenül az SVC-be történő elvezetését.

Következtetés

Az utóbbi években a vénás hozzáférésen alapuló szívsebészeti módszerek fejlődésével megnőtt a szív vénás rendszerének klinikai jelentősége. A GCV és az LCA ágai és azok keresztezései közötti kapcsolatok fontosak, mivel megakadályozhatják a vénás visszaáramlást, ha a véna mélyen fekszik. A GCV közvetlenül az SVC-be történő elvezetése, a koszorúér-szinusz megkerülésével, nehézségeket okozhat bizonyos eljárásoknál. Retrográd kardioplegiában megakadályozhatja az oldat diffúzióját a GCV által elvezetett területre, biventrikuláris szívritmus-szabályozásnál pedig nehézségeket okozhat az elektródák behelyezésénél.

Etikai nyilatkozat

A vizsgálathoz szükséges boncolást az Anatómiai Tanszék és az egyetem etikai bizottsága által meghatározott eljárási és etikai előírásoknak megfelelően végeztük.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

A szerzők elérhetőségei

A cikk / publikáció részletei