Abstract

Objektiv: En rutinemæssig dissektion af kadaveret af en 67-årig mand afslørede en meget sjælden morfologisk variant af den store kardiale vene (GCV). Præsentation: Venen havde sit udspring i den øverste tredjedel af den forreste interventrikulære sulcus, krydsede den forreste interventrikulære arterie overfladisk, løb under arteria circumflexa, krydsede den tværgående pericardiale sinus og drænede direkte ud i den overlegne vena cava. Konklusion: Denne variant af GCV er interessant på grund af sin sjældenhed. Det er vigtigt at kende til den i forbindelse med procedurer, der kræver venøs adgang, såsom koronarkirurgi, der kræver retrograd kardioplegi, kirurgisk ablation af abnorme ledningsbaner, indsættelse af pacemaker og klapkirurgi.

© 2019 Forfatteren/forfatterne Udgivet af S. Karger AG, Basel

Undersøgelsens betydning

Indledning

Anatomisk set omfatter hjertets venøse vaskularisering 2 systemer: det store kardiale vaskulære system, som er det store opsamlingssystem, og det mindre kardiale vaskulære system, der dannes af de små kardiale vener (Thebesian vener) og dræner direkte ind i hjertekamrene . Det store samlende system (der dræner ca. 70 % af myokardiet) består af koronarsinusens biflods- og ikke-tilførselsveje, som næsten alle løber ud i det højre atrium. Ud over den store hjertevenen (GCV), som er den længste og største af hjertets vener, er tilførselsårerne til sinus coronaris den skrå vene i venstre atrium, den bageste vene i venstre ventrikel, den midterste hjertevenen, den bageste interventrikulære vene og den lille hjertevenen.

Sagsberetning

En rutinemæssig dissektion af kadaveret af en 67-årig mand i laboratoriet på afdelingen for anatomi og embryologi afslørede en meget sjælden morfologisk variant af GCV. Den indledende in situ-dissektion af mediastinum blev efterfulgt af en dissektion af perikardiet og de større kar, hvilket gjorde det muligt at fjerne hjertet fra brysthulen og efterfølgende undersøge det. Isolationen af hjertekarrene afslørede en GCV med usædvanlig oprindelse, forløb og især afløbspunkt.

GCV’en udsprang i den øverste tredjedel af den forreste interventrikulære sulcus (AIVS) og fulgte et opstigende forløb parallelt med og til højre for den forreste interventrikulære arterie (AIA) (Fig. 1). Lige under sit udspringspunkt krydsede GCV AIA og tog et lateralt og posteriort forløb; den løb derefter under venstre marginalarterie og arteria circumflexa (CxA), lige ved sidstnævntes udspring i venstre koronararterie (LCA), før den nåede den tværgående sinus pericardialis. Inden for denne løb den til den bageste side af den ascenderende del af aorta og mundede til sidst ud i venstre side af den overlegne vena cava (SVC), hvor den løber ud i højre atrium (fig. 2). Koronar sinus var til stede i vores tilfælde uden særlige kendetegn.

Diskussion

I dette tilfælde var GCV meget kortere og begyndte i den øverste tredjedel af AIVS, en præsentation, som vi ikke har fundet i litteraturen. Undersøgelser viser, at venen i de fleste tilfælde (58 %) har sit udspring tæt på hjertets apex eller i den nederste tredjedel af AIVS. I en mindre procentdel (20 %) starter den i den midterste tredjedel af AIVS . Variabiliteten i GCV’s placering i forhold til AIA kan skabe vanskeligheder ved udførelse af bypass-procedurer. I 2001 rapporterede Gerber et al. om en præsentation, der ligner vores tilfælde, i 12 % af de undersøgte tilfælde. Ortale et al. rapporterede imidlertid, at i 97 % af tilfældene løb GCV parallelt og til venstre for AIA, så de to kar ikke krydsede hinanden. I vores tilfælde havde GCV på sit forløb i koronarsulcus et forskelligt forhold til de arterielle grene: det krydsede AIA overfladisk og CxA dybt. I de fleste tilfælde (60-70 %) krydser GCV’en LCA’s grene, der ligger overfladisk i forhold til arterierne . GCV’s forløb, der krydser CxA dybt, er blevet rapporteret i 22 % af tilfældene og i 27 % af tilfældene . Når GCV ligger dybt, kan den blive komprimeret af en stiv arterie, hvilket forhindrer den venøse tilbageløb af blodet.

Mest hyppigt danner GCV i koronarsulcus grundlaget for Brocq og Mouchets arteriovenøse trekant, som den afgrænser ved at krydse de 2 grene af LCA . I denne trekant ligger venen overfladisk i 61 % af tilfældene . I vores tilfælde lå GCV dybt og lå mellem AIA og CxA’s udspring.

De sjældne tilfælde vedrørende GCV-drænage, der er rapporteret i litteraturen, kan grupperes i 3 varianter: direkte ind i højre atrium, ind i venstre SVC eller ind i SVC (sidstnævnte med 2 undertilfælde, dvs. med eller uden koronar sinus). Det første tilfælde af en GCV, der dræner ind i SVC, blev rapporteret af Bergman et al. i 1988. I 2006 rapporterede Praveen et tilfælde, hvor GCV’en mundede ud i højre atrium, adskilt fra sinus coronaris, og i 2006 rapporterede Praveen et tilfælde, hvor GCV’en mundede ud i højre atrium, adskilt fra sinus coronaris. Ved hjælp af billedbaserede metoder afslørede Olearczyk et al. og Lee et al. hver især et tilfælde, hvor GCV drænede direkte ind i SVC.

Dyreundersøgelser har afsløret, at forløberne for hjertevener er angiogene knopper, der udvikles i sinus venus. De danner et kapillært plexus, hvorfra hjertevenerne udvikler sig . Denne teori kan forklare den fremherskende afledning af overfladiske hjertevener til sinus venus og gennem denne til højre atrium. Det embryonale venesystem, der oprindeligt var en symmetrisk struktur, undergår en række ændringer under udviklingen af forkamrene. I løbet af uge 8 dannes en stor anastomose, der dræner blodet fra den venstre forreste kardinalvene ind i den højre vene, der bliver til den venstre brachiocephale vene. På baggrund af dette kan vi konstatere, at der er 2 store vaskulære netværk i hjertet. GCV udspringer af netværket af angiogene knopper i væggene i sinus coronaris. Det andet anastomose-netværk, der er placeret mellem de forreste kardinalvener, danner den venstre brachiocephale vene, samtidig med at SVC dannes. Den morfologiske variant, der præsenteres i dette tilfælde, kan forklares ved sammenfletning af de to venøse netværk. Forstyrrelsen af det forreste kardinalvenesystem kan forårsage en afvigelse fra GCV’s forløb. Desuden kan interaktionen mellem GCV-venen og det kardinale anastomoseplexus forårsage tab af forbindelsen med sinus coronaris og afløb af GCV direkte i SVC.

Slutning

I de seneste år er den kliniske betydning af det kardiale venesystem steget i takt med udviklingen af hjertekirurgiske metoder baseret på venøs adgang. GCV’s forhold til LCA’s grene og deres krydsninger er vigtige, da de kan forhindre venøs tilbageføring, når venen ligger dybt. Dræning af GCV direkte ind i SVC uden om sinus coronaris kan give problemer ved visse indgreb. Ved retrograd kardioplegi kan det forhindre diffusion af opløsningen i det område, der er drænet af GCV, og ved biventrikulær hjertestimulering kan det medføre vanskeligheder ved elektrodeindføring.

Etisk erklæring

Dissektionen til denne undersøgelse blev udført i overensstemmelse med de proceduremæssige og etiske standarder, der er fastsat af Anatomisk Institut og universitetets etiske komité.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Praveen IB. Stor hjerteåre, der løber direkte ud i højre atrium – en caserapport. J Anat Soc India. 2006;55:60-4.

Olearczyk BM, Menzies DJ, McNulty PH. Anomal stor hjerteåre. J Card Surg. 2008 Jul-Aug;23(4):408-9.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Lee HM, Sung YM, Lee JI. Anomal stor hjerteåre, der løber ud i den øverste vena cava. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):360.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Bernanke DH, Velkey JM. Udviklingen af den koronare blodforsyning: skiftende begreber og aktuelle idéer. Anat Rec. 2002 Aug;269(4):198-208.

Eksterne ressourcer

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Artikel-/publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at valg og dosering af lægemidler, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Indrykning af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.