Abstract

Objetivo: Una disección rutinaria del cadáver de un hombre de 67 años reveló una variante morfológica muy rara de la gran vena cardiaca (GCV). Presentación: La vena se originaba en el tercio superior del surco interventricular anterior, cruzaba la arteria interventricular anterior superficialmente, discurría por debajo de la arteria circunfleja, cruzaba el seno pericárdico transversal y drenaba directamente en la vena cava superior. Conclusión: Esta variante del GCV es interesante por su rareza. Es importante conocerla para los procedimientos que requieren acceso venoso, como la cirugía coronaria que requiere cardioplejía retrógrada, la ablación quirúrgica de vías conductoras aberrantes, la inserción de marcapasos y la cirugía valvular.

© 2019 El autor(es) Publicado por S. Karger AG, Basilea

Significado del estudio

Introducción

Anatómicamente, la vascularización venosa del corazón implica 2 sistemas: el sistema vascular cardíaco mayor que es el sistema colector principal, y el sistema vascular cardíaco menor formado por las venas cardíacas pequeñas (venas de Tebas) y que drenan directamente en las cámaras cardíacas . El sistema colector principal (que drena aproximadamente el 70% del miocardio) comprende los afluentes y los no afluentes del seno coronario, que drenan casi todos en la aurícula derecha. Junto con la gran vena cardiaca (GCV), que es la más larga y grande de las venas del corazón, los afluentes del seno coronario son la vena oblicua de la aurícula izquierda, la vena posterior del ventrículo izquierdo, la vena cardiaca media, la vena interventricular posterior y la vena cardiaca pequeña.

Informe de un caso

Una disección rutinaria del cadáver de un varón de 67 años en el laboratorio del Departamento de Anatomía y Embriología reveló una variante morfológica muy rara del GCV. La disección inicial in situ del mediastino fue seguida por la del pericardio y los vasos mayores, lo que permitió extraer el corazón de la cavidad torácica y examinarlo posteriormente. El aislamiento de los vasos cardíacos reveló un GCV con un origen, un curso y, sobre todo, un punto de drenaje inusuales.

El GCV se originaba en el tercio superior del surco interventricular anterior (AIVS) y seguía un curso ascendente paralelo y a la derecha de la arteria interventricular anterior (AIA) (Fig. 1). Justo por debajo de su punto de origen, el GCV cruzó la AIA y tomó un curso lateral y posterior; luego corrió por debajo de la arteria marginal izquierda y la arteria circunfleja (CxA), justo en el origen de esta última en la arteria coronaria izquierda (ACL), antes de alcanzar el seno pericárdico transversal. Dentro de éste, discurría hacia la cara posterior de la porción ascendente de la aorta, abriéndose finalmente en el lado izquierdo de la vena cava superior (VCS), en su punto de drenaje en la aurícula derecha (Fig. 2). El seno coronario estaba presente en nuestro caso sin ninguna particularidad.

Discusión

En este caso, la GCV era mucho más corta y comenzaba en el tercio superior de la AIVS, una presentación que no hemos encontrado en la literatura. Los estudios muestran que, en la mayoría de los casos (58%), la vena se origina cerca del ápice del corazón o en el tercio inferior de la AIVS. En un porcentaje menor (20%), se inicia en el tercio medio de la AIVS . La variabilidad de la posición del GCV en relación con el AIA puede causar dificultades a la hora de realizar procedimientos de bypass. En 2001, Gerber et al. informaron de una presentación similar a la de nuestro caso en el 12% de los casos estudiados. Sin embargo, Ortale et al. informaron de que, en el 97% de los casos, el GCV discurría en paralelo y a la izquierda del AIA, por lo que los dos vasos no se cruzaban. En nuestro caso, en su recorrido por el surco coronario, el GCV se relacionaba de forma diferente con las ramas arteriales: cruzaba la AIA superficialmente, y la CxA profundamente. En la mayoría de los casos (60-70%), el GCV cruza las ramas del ACV, situándose superficialmente a las arterias . El curso del GCV que cruza la CxA en profundidad se ha descrito en el 22% de los casos y en el 27% de los casos . Cuando se encuentra en profundidad, el GCV puede ser comprimido por una arteria rígida, impidiendo el retorno venoso de la sangre.

Con mayor frecuencia, en el surco coronario, el GCV forma la base del triángulo arteriovenoso de Brocq y Mouchet, que delimita cruzando las 2 ramas de la ACL. En este triángulo, la vena se encuentra superficialmente en el 61% de los casos. En nuestro caso, el GCV yacía en profundidad y se interponía entre la AIA y el origen de la CxA.

Los raros casos relacionados con el drenaje del GCV descritos en la literatura pueden agruparse en 3 variantes: directamente en la aurícula derecha, en la VCS izquierda o en la VCS (esta última con 2 subcasos, es decir, presentando o careciendo de seno coronario). El primer caso de un GCV que drena en la VCS fue comunicado por Bergman et al. en 1988. En 2006, Praveen informó de un caso en el que el GCV se abría en la aurícula derecha, separado del seno coronario. Mediante métodos basados en imágenes, Olearczyk et al. y Lee et al. revelaron un caso en el que el GCV drenaba directamente en la VCS.

Estudios en animales han revelado que los precursores de las venas cardíacas son brotes angiogénicos desarrollados en el seno venoso. Forman un plexo capilar a partir del cual se desarrollan las venas cardíacas . Esta teoría podría explicar el drenaje predominante de las venas cardíacas superficiales en el seno venoso y, a través de éste, en la aurícula derecha. El sistema venoso embrionario, inicialmente una estructura simétrica, sufre una serie de cambios durante el desarrollo de las aurículas. Durante la octava semana, se forma una gran anastomosis que drena la sangre de la vena cardinal anterior izquierda hacia la vena derecha que se convertirá en la vena braquiocefálica izquierda. Basándonos en esto, podemos afirmar que existen 2 redes vasculares principales en el corazón. La GCV surge de la red de brotes angiogénicos en las paredes del seno coronario. La otra red de anastomosis, situada entre las venas cardinales anteriores, forma la vena braquiocefálica izquierda, al mismo tiempo que se forma la VCS. La variante morfológica presentada en este caso se explica por el entrelazamiento de las 2 redes venosas. La perturbación del sistema venoso cardinal anterior puede causar la desviación del curso de la VCG. Además, la interacción de la vena GCV con el plexo de anastomosis cardinal puede causar la pérdida de la conexión con el seno coronario y el drenaje de la GCV directamente en la VCS.

Conclusión

En los últimos años, la importancia clínica del sistema venoso cardíaco ha aumentado con el desarrollo de métodos quirúrgicos cardíacos basados en el acceso venoso. Las relaciones del GCV con las ramas del LCA y sus cruces son importantes ya que pueden impedir el retorno venoso cuando la vena se encuentra en profundidad. El drenaje del GCV directamente en la VCS, evitando el seno coronario, puede causar dificultades en ciertos procedimientos. En la cardioplejía retrógrada puede impedir la difusión de la solución en la zona drenada por el GCV, y en la estimulación cardíaca biventricular puede causar dificultades para la inserción de electrodos.

Declaración de Ética

La disección para este estudio se realizó de acuerdo con las normas de procedimiento y éticas establecidas por el Departamento de Anatomía y el comité de ética de la universidad.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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