Abstract

Objectif : Une dissection de routine du cadavre d’un homme de 67 ans a révélé une variante morphologique très rare de la grande veine cardiaque (GCV). Présentation : La veine prenait naissance dans le tiers supérieur du sillon interventriculaire antérieur, traversait superficiellement l’artère interventriculaire antérieure, passait sous l’artère circonflexe, traversait le sinus péricardique transverse et se drainait directement dans la veine cave supérieure. Conclusion : Cette variante du VGC est intéressante en raison de sa rareté. Il est important de la connaître pour les interventions qui nécessitent un accès veineux comme la chirurgie coronaire nécessitant une cardioplégie rétrograde, l’ablation chirurgicale des voies conductrices aberrantes, l’insertion d’un stimulateur cardiaque et la chirurgie valvulaire.

© 2019 L’auteur ou les auteurs Publié par S. Karger AG, Bâle

Signification de l’étude

Introduction

Anatomiquement, la vascularisation veineuse du cœur implique 2 systèmes : le grand système vasculaire cardiaque qui est le système collecteur principal, et le système vasculaire cardiaque plus petit formé par les petites veines cardiaques (veines thébosiennes) et se drainant directement dans les chambres cardiaques . Le système collecteur principal (qui draine environ 70 % du myocarde) comprend les affluents et les non-affluents du sinus coronaire, qui se jettent presque tous dans l’oreillette droite. Outre la grande veine cardiaque (VGC), qui est la plus longue et la plus grande des veines cardiaques, les affluents du sinus coronaire sont la veine oblique de l’oreillette gauche, la veine postérieure du ventricule gauche, la veine cardiaque moyenne, la veine interventriculaire postérieure et la petite veine cardiaque.

Rapport de cas

Une dissection de routine du cadavre d’un homme de 67 ans dans le laboratoire du département d’anatomie et d’embryologie a révélé une variante morphologique très rare de la VGC. La dissection initiale in situ du médiastin a été suivie de celle du péricarde et des gros vaisseaux, ce qui a permis de retirer le cœur de la cavité thoracique et de l’examiner. L’isolement des vaisseaux cardiaques a révélé un VGC d’origine, de parcours et, surtout, de point de drainage inhabituels.

Le VGC prenait naissance dans le tiers supérieur du sillon interventriculaire antérieur (SIV) et suivait un parcours ascendant parallèle et à droite de l’artère interventriculaire antérieure (AIA) (figure 1). Juste en dessous de son point d’origine, le GCV traverse l’AIA et suit un parcours latéral et postérieur ; il passe ensuite sous l’artère marginale gauche et l’artère circonflexe (CxA), juste à l’origine de cette dernière dans l’artère coronaire gauche (ACG), avant d’atteindre le sinus péricardique transverse. A l’intérieur de celui-ci, elle se dirigeait vers la face postérieure de la portion ascendante de l’aorte, pour finalement s’ouvrir sur le côté gauche de la veine cave supérieure (VCS), à son point de drainage dans l’oreillette droite (Fig. 2). Le sinus coronaire était présent dans notre cas sans particularité.

Discussion

Dans ce cas, la GCV était beaucoup plus courte et commençait dans le tiers supérieur de l’AIVS, une présentation que nous n’avons pas trouvée dans la littérature. Les études montrent que, dans la plupart des cas (58%), la veine prend naissance près de l’apex du cœur ou dans le tiers inférieur de l’AIVS. Dans un plus petit pourcentage (20 %), elle commence dans le tiers moyen de l’AIVS . La variabilité de la position du VGC par rapport à l’AIVS peut entraîner des difficultés lors de la réalisation de pontages. En 2001, Gerber et al. ont rapporté une présentation similaire à celle de notre cas dans 12% des cas étudiés. Cependant, Ortale et al. ont rapporté que, dans 97% des cas, le VGC était parallèle et à gauche de l’AIA, de sorte que les 2 vaisseaux ne se croisaient pas. Dans notre cas, sur son parcours dans le sillon coronaire, le VGC se rapporte différemment aux branches artérielles : il croise l’AIA superficiellement, et le CxA profondément. Dans la plupart des cas (60-70%), le VGC croise les branches de l’ACL, se situant superficiellement par rapport aux artères . Le parcours du GCV traversant profondément la CxA a été rapporté dans 22% des cas et dans 27% des cas . Lorsqu’elle repose profondément, la VGC peut être comprimée par une artère rigide, empêchant le retour veineux du sang.

Le plus souvent, dans le sillon coronaire, la VGC forme la base du triangle artério-veineux de Brocq et Mouchet, qu’elle délimite en croisant les 2 branches de l’ACL. Dans ce triangle, la veine est superficielle dans 61% des cas. Dans notre cas, la VGC était profonde et s’interposait entre l’AIA et l’origine de la CxA.

Les rares cas liés au drainage de la VGC rapportés dans la littérature peuvent être regroupés en 3 variantes : directement dans l’oreillette droite, dans la VCS gauche ou dans la VCS (cette dernière avec 2 sous-cas, c’est-à-dire présentant ou non un sinus coronaire). Le premier cas d’un VGC se drainant dans le SVC a été rapporté par Bergman et al. en 1988. En 2006, Praveen a rapporté un cas dans lequel le VGC s’ouvrait dans l’oreillette droite, séparément du sinus coronaire. Grâce à des méthodes basées sur l’imagerie, Olearczyk et al. et Lee et al. ont chacun révélé un cas dans lequel la VGC se drainait directement dans le SVC.

Des études animales ont révélé que les précurseurs des veines cardiaques sont des bourgeons angiogéniques développés dans le sinus veineux. Ils forment un plexus capillaire à partir duquel se développent les veines cardiaques . Cette théorie pourrait expliquer le drainage prédominant des veines cardiaques superficielles dans le sinus veineux, et à travers celui-ci dans l’oreillette droite. Le système veineux embryonnaire, initialement une structure symétrique, subit une série de changements pendant le développement des oreillettes. Au cours de la huitième semaine, une large anastomose se forme et draine le sang de la veine cardinale antérieure gauche vers la veine droite qui deviendra la veine brachiocéphalique gauche. Sur cette base, nous pouvons affirmer qu’il existe 2 réseaux vasculaires majeurs dans le cœur. La VGC naît du réseau de bourgeons angiogéniques dans les parois du sinus coronaire. L’autre réseau d’anastomose, situé entre les veines cardinales antérieures, forme la veine brachiocéphalique gauche, en même temps que se forme la VCS. La variante morphologique présentée dans ce cas peut être expliquée par l’intrication des 2 réseaux veineux. La perturbation du système veineux cardinal antérieur peut provoquer la déviation du cours de la VGC. De plus, l’interaction de la veine GCV avec le plexus d’anastomose cardinal peut provoquer la perte de la connexion avec le sinus coronaire et le drainage de la GCV directement dans la SVC.

Conclusion

Ces dernières années, l’importance clinique du système veineux cardiaque a augmenté avec le développement des méthodes de chirurgie cardiaque basées sur l’accès veineux. Les relations de la VGC avec les branches de l’ACL et leurs croisements sont importantes car elles peuvent empêcher le retour veineux lorsque la veine est profonde. Le drainage du VGC directement dans la CVS, en contournant le sinus coronaire, peut poser des difficultés dans certaines procédures. Dans la cardioplégie rétrograde, il peut empêcher la diffusion de la solution dans la zone drainée par la VGC, et dans la stimulation cardiaque biventriculaire, il peut causer des difficultés pour l’insertion des électrodes.

Déclaration d’éthique

La dissection pour cette étude a été réalisée conformément aux normes procédurales et éthiques établies par le département d’anatomie et le comité d’éthique de l’université.

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

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