SURCHARGE EN FER

La surcharge en fer entraînant une hémosidérose est une complication grave à long terme de la transfusion chronique chez les patients atteints de SCD. Les rapports les plus informatifs concernant la surcharge en fer associée à la transfusion ont été décrits chez des patients atteints de thalassémie ; voir « Thalassémies » pour une discussion de la physiopathologie de la surcharge en fer. Les patients qui développent une surcharge en fer peuvent être traités par un traitement chélateur à long terme sous la forme de déféroxamine ; cependant, ce traitement est coûteux et, en raison des multiples effets secondaires et de la difficulté historique d’administration du médicament, le taux d’observance est notoirement faible chez les patients113 . Cependant, avec l’approbation par la FDA, en novembre 2005, du premier chélateur de fer oral disponible aux États-Unis,114 l’observance du traitement chélateur à long terme pourrait s’améliorer en raison d’une plus grande facilité d’utilisation.

Une méthodologie transfusionnelle potentielle pour la prévention de la surcharge en fer actuellement étudiée chez les patients atteints de DICS est l’érythrocytaphérèse chronique. Les procédures d’érythrocytaphérèse chronique peuvent être effectuées à des intervalles de 3 à 4 semaines. Contrairement aux simples transfusions, les globules rouges malades du patient sont éliminés tandis qu’un volume égal de globules rouges normaux du donneur est perfusé. L’avantage potentiel évident de l’érythrocytaphérèse chronique par rapport à la transfusion simple est la prévention de l’accumulation de fer à long terme et de l’hémosidérose.

Bien qu’elle n’ait pas été universellement mise en œuvre, l’érythrocytaphérèse chronique semble être cliniquement efficace pour réduire la surcharge en fer chez les patients atteints de DICS transfusés de manière chronique. Quatre équipes de recherche19-22 ont décrit leurs expériences individuelles avec les protocoles de transfusion d’érythrocytaphérèse chronique pour les patients atteints de DICS. Toutes ont suggéré que l’érythrocytaphérèse limite l’accumulation de fer chez les patients atteints de DICS, mais trois des quatre groupes ont signalé que l’érythrocytaphérèse n’élimine pas la nécessité d’un traitement par chélation chez les patients ayant déjà accumulé du fer.20-22 En général, les taux de ferritine ont diminué chez les patients subissant une érythrocytaphérèse chronique et recevant un traitement par chélation simultané, et ils ont légèrement diminué ou se sont stabilisés chez les patients ne recevant pas de traitement par chélation. Cependant, les patients à risque qui ont commencé une érythrocytaphérèse sans avoir de longs antécédents de transfusions simples chroniques ont maintenu des taux de ferritine sérique très bas ne nécessitant pas de traitement par chélation.20-22

Il semble donc que l’érythrocytaphérèse chronique puisse être plus bénéfique lorsqu’elle est initiée tôt au cours d’un traitement transfusionnel chronique, avant qu’une accumulation significative de fer ne se produise. Néanmoins, l’érythrocytaphérèse chronique semble stabiliser ou diminuer les taux de ferritine sérique chez les patients qui ont déjà développé une surcharge en fer significative et qui continuent à suivre un traitement par chélation.20-22

Les principaux problèmes potentiels du protocole de transfusion par érythrocytaphérèse chronique (par rapport aux protocoles de transfusion simple chronique) sont une exposition accrue aux produits sanguins, avec des risques accrus concomitants d’allo-immunisation aux GR et aux plaquettes et d’infection transmise par transfusion, et l’augmentation des coûts (c’est-à-dire, Les quatre rapports publiés19-22 indiquent que l’exposition des patients atteints de DICS aux produits sanguins augmente dans les protocoles d’érythrocytaphérèse chronique, avec des augmentations rapportées des taux d’utilisation du sang allant de 52% à presque 100% (c’est-à-dire une à deux fois plus d’unités de GR transfusées que lors des transfusions simples précédentes des mêmes patients). Cependant, sur l’ensemble des 43 patients étudiés, un seul patient a développé un allo-anticorps20 pendant la période de traitement par érythrocytaphérèse. Trois de ces centres ont utilisé des unités de GR appariées sur le plan antigénique pour les procédures d’érythrocytaphérèse : Singer et associés22 appariés pour C, E et K ; Hilliard et associés21 pour C, E, K, Fya et Jkb ; et Adams et associés20 pour C, E, K et Jkb. Lors de l’évaluation des très faibles taux d’allo-immunisation qui ont été rapportés pour les protocoles d’érythrocytaphérèse chronique, il est important de réaliser que la majorité des patients atteints de DICS étudiés ont reçu des unités de GR appariées pour au moins les antigènes C, E et K.

Le coût élevé de l’érythrocytaphérèse est une question importante. Hilliard et ses collègues21 ont comparé le coût total d’un an d’érythrocytaphérèse (36 085 $) au coût annuel total d’une simple transfusion (26 058 $) et ont trouvé une différence économiquement significative. Ils ont suggéré que le coût supplémentaire du traitement par chélation (29 480 $) avec la simple transfusion (pour un total de 62 143 $) fait de l’érythrocytaphérèse sans chélation une alternative beaucoup moins coûteuse. Toutefois, pour les patients qui présentent une accumulation significative de fer au moment où le traitement par érythrocytaphérèse est initié, le traitement par chélation doit être poursuivi pour obtenir une réduction ou une stabilisation du taux de ferritine sérique.19-21 Cette comparaison des coûts fournit des preuves supplémentaires que, si elle est techniquement réalisable, l’initiation précoce d’une érythrocytaphérèse chronique chez les patients atteints de DICS avant qu’une accumulation significative de fer ne se produise peut être préférable à une simple transfusion chronique à long terme et aux complications qui en résultent en termes de surcharge en fer et de nécessité d’un traitement par chélation.