Jernoverbelastning
Jernoverbelastning, der resulterer i hæmosiderose, er en alvorlig langtidskomplikation ved kronisk transfusion hos SCD-patienter. De mest informative rapporter vedrørende transfusionsassocieret jernoverbelastning blev beskrevet hos patienter med thalassæmi; se “Thalassemias” for en diskussion af patofysiologien ved jernoverbelastning. Patienter, der udvikler jernoverbelastning, kan behandles med langvarig chelationsterapi i form af deferoxamin; denne behandling er imidlertid dyr, og på grund af mange bivirkninger og en historie med vanskeligheder ved administration af lægemidlet har det været notorisk dårligt for patienterne at overholde reglerne113 . Med FDA’s godkendelse i november 2005 af den første orale jernchelator, der er tilgængelig i USA114 , kan det imidlertid være muligt, at compliance til langvarig chelationsterapi forbedres som følge af den øgede brugervenlighed.
En potentiel transfusionsmetode til forebyggelse af jernoverbelastning, der i øjeblikket undersøges hos SCD-patienter, er kronisk erythrocytapherese. Kroniske erythrocytaphereseprocedurer kan udføres med 3 til 4 ugers mellemrum. I modsætning til simple transfusioner fjernes patientens egne svækkede RBC’er, mens der infunderes en lige så stor mængde normale donor-RBC’er. Den indlysende potentielle fordel ved kronisk erythrocytaferese sammenlignet med simpel transfusion er forebyggelsen af langvarig jernophobning og hæmosiderose.
Og selv om den ikke er blevet gennemført universelt, synes kronisk erythrocytaferese at være klinisk effektiv til at reducere jernoverbelastning hos kronisk transfusionerede SCD-patienter. Fire undersøgelseshold19-22 har beskrevet deres individuelle erfaringer med transfusionsprotokoller for kronisk erytrocytapherese til SCD-patienter. Alle antydede, at erytrocytaferese begrænser jernophobning hos SCD-patienter, men tre af de fire grupper rapporterede, at erytrocytaferese ikke overflødiggør behovet for kelationsbehandling hos de patienter, der tidligere har ophobet jern.20-22 Generelt faldt ferritinniveauerne hos patienter, der gennemgik kronisk erytrocytaferese, og som samtidig modtog kelationsbehandling, og de faldt enten svagt eller stabiliseredes hos patienter, der ikke modtog kelationsbehandling. Risikopatienter, der påbegyndte erythrocytaferese uden en lang historie med tidligere kroniske simple transfusioner, opretholdt imidlertid meget lave serumferritinniveauer, der ikke krævede kelationsbehandling.20-22
Derfor ser det ud til, at kronisk erythrocytaferese kan være mest gavnlig, når den påbegyndes tidligt i forløbet af kronisk transfusionsbehandling, før der opstår en betydelig jernakkumulering. Ikke desto mindre synes kronisk erytrocytaferese at stabilisere eller sænke serumferritinniveauerne hos patienter, der allerede har udviklet en betydelig jernoverbelastning og fortsætter med kelationsbehandling.20-22
De primære potentielle problemer med den kroniske erytrocytaferese-transfusionsprotokol (sammenlignet med kroniske simple transfusionsprotokoller) er øget eksponering for blodprodukter, med samtidig øget risiko for alloimmunisering mod RBC’er og trombocytter og for transfusionsoverført infektion, og de øgede omkostninger (dvs, øget antal anvendte blodprodukter, øgede omkostninger ved fænotypisk lignende enheder, hvis de vælges til transfusion, og de øgede omkostninger ved selve de automatiserede procedurer).
De fire offentliggjorte rapporter19-22 viste, at SCD-patienters eksponering for blodprodukter øges i kroniske erythrocytaphereseprotokoller, med rapporterede stigninger i blodudnyttelsesrater, der varierer fra 52 % til næsten 100 % (dvs. en til to gange flere RBC-enheder, der transfunderes, end ved tidligere simple transfusioner af de samme patienter). Ud af de tilsammen 43 undersøgte patienter udviklede kun 1 patient imidlertid et alloantistof20 i løbet af erytrocytaferesebehandlingen. Tre af disse centre anvendte antigen-matchede RBC-enheder til erytrocytafereseprocedurerne: Singer og medarbejdere22 matchede for C, E og K; Hilliard og kolleger21 for C, E, K, Fya og Jkb; og Adams og medarbejdere20 for C, E, K og Jkb. Når man vurderer de meget lave alloimmuniseringsrater, der er blevet rapporteret for kroniske erytrocytaphereseprotokoller, er det vigtigt at være klar over, at størstedelen af de undersøgte SCD-patienter modtog RBC-enheder matchet for mindst C, E og K-antigenerne.
De høje omkostninger ved erytrocytapherese er et vigtigt spørgsmål. Hilliard og kolleger21 sammenlignede de samlede omkostninger ved 1 års erytrocytaferese (36 085 USD) med de samlede årlige omkostninger ved simpel transfusion (26 058 USD) og fandt en økonomisk signifikant forskel. De foreslog, at de ekstra omkostninger til chelateringsbehandling (29 480 USD) med simpel transfusion (i alt 62 143 USD) gør erytrocytapherese uden chelation til et meget billigere alternativ. For patienter, der har en betydelig jernophobning på det tidspunkt, hvor erytrocytafereseterapien indledes, skal chelationsterapien imidlertid fortsættes for at opnå en reduktion eller stabilisering af serumferritinniveauet.19-21 Denne omkostningssammenligning giver yderligere beviser for, at hvis det er teknisk muligt, kan tidlig indledning af kronisk erytrocytaferese hos SCD-patienter, før der opstår betydelig jernophobning, være at foretrække frem for langvarig kronisk simpel transfusion og de deraf følgende komplikationer som følge af jernoverbelastning og behovet for chelationsterapi.