Järnöverbelastning
Järnöverbelastning med hemosideros som följd är en allvarlig långtidskomplikation till följd av kronisk transfusion hos patienter med SCD. De mest informativa rapporterna om transfusionsassocierad järnöverbelastning beskrevs hos patienter med thalassemi; se ”Thalassemias” för en diskussion om järnöverbelastningens patofysiologi. Patienter som utvecklar järnöverbelastning kan behandlas med långvarig kelatbehandling i form av deferoxamin; denna behandling är dock dyr, och på grund av flera biverkningar och en historia av svårigheter att administrera läkemedlet har följsamheten varit notoriskt dålig bland patienterna.113 I och med att FDA i november 2005 godkände den första orala järnkelatorn som finns tillgänglig i USA,114 kan dock följsamheten till långvarig kelatbehandling förbättras till följd av ökad användarvänlighet.
En potentiell transfusionsmetod för att förebygga järnöverbelastning som för närvarande undersöks hos SCD-patienter är kronisk erytrocytapheresis. Kroniska erytrocytapheresprocedurer kan utföras med 3-4 veckors mellanrum. Till skillnad från enkla transfusioner avlägsnas patientens egna sjuka röda blodkroppar samtidigt som en lika stor volym normala givar-RBC infunderas. Den uppenbara potentiella fördelen med kronisk erytrocyttaferes jämfört med enkel transfusion är förebyggandet av långsiktig järnansamling och hemosideros.
Och även om det inte har genomförts allmänt verkar kronisk erytrocyttaferes vara kliniskt effektiv när det gäller att minska järnöverbelastningen hos kroniskt transfunderade SCD-patienter. Fyra undersökningsgrupper19-22 har beskrivit sina individuella erfarenheter av transfusionsprotokoll för kronisk erytrocytapheres för SCD-patienter. Alla föreslog att erytrocyttaferes begränsar järnansamlingen hos SCD-patienter, men tre av de fyra grupperna rapporterade att erytrocyttaferes inte gör behovet av kelationsbehandling överflödigt hos de patienter som tidigare har ackumulerat järn.20-22 I allmänhet minskade ferritinnivåerna hos patienter som genomgick kronisk erytrocyttaferes och som fick samtidig kelationsbehandling, och de minskade antingen lindrigt eller stabiliserades hos de patienter som inte fick kelationsbehandling. Riskpatienter som påbörjade erytrocytapheres utan en lång historia av tidigare kroniska enkla transfusioner bibehöll dock mycket låga serumferritinnivåer som inte krävde kelationsbehandling.20-22
Det förefaller därför som om kronisk erytrocytapheres kan vara mest fördelaktig när den inleds tidigt i förloppet av den kroniska transfusionsterapinbehandlingen, innan en signifikant järnackumulering uppstår. Icke desto mindre tycks kronisk erytrocyttaferes stabilisera eller sänka serumferritinnivåerna hos patienter som redan har utvecklat en betydande järnöverbelastning och fortsätter med kelationsbehandling.20-22
De primära potentiella problemen med transfusionsprotokollet för kronisk erytrocyttaferes (jämfört med protokoll för kronisk enkel transfusion) är ökad exponering för blodprodukter, med samtidig ökad risk för alloimmunisering mot RBC och trombocyter och för transfusionsöverförda infektioner, samt den ökade kostnaden (dvs, ökat antal blodprodukter som används, ökad kostnad för fenotypiskt liknande enheter, om de väljs för transfusion, och ökad kostnad för själva de automatiserade förfarandena).
De fyra publicerade rapporterna19-22 visade att SCD-patienternas exponering för blodprodukter ökar i kroniska erytrocytapheresprotokoll, med rapporterade ökningar av blodutnyttjandegraden som sträcker sig från 52 % till nästan 100 % (dvs. en till två gånger fler RBC-enheter som transfunderas än vid tidigare enkla transfusioner av samma patienter). Av de sammanlagt 43 studerade patienterna utvecklade dock endast en patient en alloantikropp20 under erytrocytapheresbehandlingen. Tre av dessa centra använde antigenmatchade RBC-enheter för erytrocytaphereserna: Singer och medarbetare22 matchade för C, E och K; Hilliard och medarbetare21 för C, E, K, Fya och Jkb; och Adams och medarbetare20 för C, E, K och Jkb. När man utvärderar de mycket låga alloimmuniseringsfrekvenser som har rapporterats för protokoll för kronisk erytrocytapheres är det viktigt att inse att majoriteten av de studerade SCD-patienterna fick RBC-enheter som var matchade för åtminstone C, E och K-antigenerna.
Den höga kostnaden för erytrocytapheres är en viktig fråga. Hilliard och medarbetare21 jämförde den totala kostnaden för ett års erytrocytapheres (36 085 dollar) med den totala årliga kostnaden för enkel transfusion (26 058 dollar) och fann en ekonomiskt signifikant skillnad. De föreslog att den extra kostnaden för kelatbehandling (29 480 dollar) med enkel transfusion (totalt 62 143 dollar) gör erytrocytapheres utan kelatbehandling till ett mycket billigare alternativ. För patienter som har en betydande järnansamling vid den tidpunkt då erytrocytapheresbehandlingen inleds måste dock kelationsbehandlingen fortsätta för att uppnå en sänkning eller stabilisering av serumferritinnivån.19-21 Denna kostnadsjämförelse ger ytterligare belägg för att, om det är tekniskt genomförbart, tidig initiering av kronisk erytrocytapheres hos SCD-patienter innan en betydande järnansamling inträffar kan vara att föredra framför långvarig kronisk enkel transfusion och de resulterande komplikationer som uppstår till följd av järnöverbelastning och behovet av kelationsbehandling.
.