SOBRECARGA DE HIERRO
La sobrecarga de hierro que da lugar a la hemosiderosis es una complicación grave a largo plazo de la transfusión crónica en pacientes con ECF. Los informes más informativos con respecto a la sobrecarga de hierro asociada a la transfusión se describieron en pacientes con talasemia; véase «Talasemias» para una discusión de la fisiopatología de la sobrecarga de hierro. Los pacientes que desarrollan una sobrecarga de hierro pueden ser tratados con una terapia de quelación a largo plazo en forma de deferoxamina; sin embargo, esta terapia es cara, y debido a los múltiples efectos secundarios y a una historia de dificultad de administración del fármaco, la tasa de cumplimiento ha sido notoriamente pobre entre los pacientes.113 Sin embargo, con la aprobación por parte de la FDA en noviembre de 2005 del primer quelante de hierro oral disponible en los Estados Unidos114 , el cumplimiento de la terapia de quelación a largo plazo puede mejorar como resultado de una mayor facilidad de uso.
Una posible metodología de transfusión para la prevención de la sobrecarga de hierro que se está investigando actualmente en pacientes con ECF es la eritrocitaféresis crónica. Los procedimientos de eritrocitaféresis crónica pueden realizarse a intervalos de 3 a 4 semanas. A diferencia de las transfusiones simples, se extraen los glóbulos rojos enfermos del propio paciente mientras se infunde un volumen igual de glóbulos rojos normales de un donante. El beneficio potencial obvio de la eritrocitaféresis crónica en comparación con la transfusión simple es la prevención de la acumulación de hierro a largo plazo y la hemosiderosis.
Aunque no se ha implementado de forma universal, la eritrocitaféresis crónica parece ser clínicamente eficaz para reducir la sobrecarga de hierro en pacientes con ECF transfundidos de forma crónica. Cuatro equipos de investigación19-22 han descrito sus experiencias individuales con protocolos de transfusión de eritrocitaféresis crónica para pacientes con ECF. Todos sugirieron que la eritrocitaféresis limita la acumulación de hierro en los pacientes con ECF, pero tres de los cuatro grupos informaron de que la eritrocitaféresis no obvia la necesidad de una terapia de quelación en aquellos pacientes con hierro previamente acumulado.20-22 En general, los niveles de ferritina disminuyeron en los pacientes sometidos a eritrocitaféresis crónica que recibieron terapia de quelación concurrente, y disminuyeron ligeramente o se estabilizaron en los pacientes que no recibieron terapia de quelación. Sin embargo, los pacientes de riesgo que iniciaron la eritrocitaféresis sin una larga historia de transfusiones crónicas simples previas mantuvieron niveles de ferritina sérica muy bajos que no requerían terapia de quelación.20-22
Por lo tanto, parece que la eritrocitaféresis crónica puede ser más beneficiosa cuando se inicia al principio del curso de la terapia de transfusión crónica, antes de que se produzca una acumulación significativa de hierro. Sin embargo, la eritrocitaféresis crónica parece estabilizar o disminuir los niveles de ferritina sérica en pacientes que ya han desarrollado una sobrecarga de hierro significativa y continúan con la terapia de quelación.20-22
Los principales problemas potenciales con el protocolo de transfusión de eritrocitaféresis crónica (en comparación con los protocolos de transfusión simple crónica) son el aumento de la exposición a los productos sanguíneos, con el consiguiente aumento de los riesgos de aloinmunización a los glóbulos rojos y las plaquetas y de infección transmitida por transfusión, y el aumento del coste (es decir, Los cuatro informes publicados19-22 indican que la exposición a productos sanguíneos de los pacientes con ECF aumenta en los protocolos de eritrocitaféresis crónica, con aumentos notificados en las tasas de utilización de sangre que van desde el 52% hasta casi el 100% (es decir, de una a dos veces más unidades de glóbulos rojos transfundidos que con las transfusiones simples anteriores de los mismos pacientes). Sin embargo, de los 43 pacientes combinados estudiados, sólo 1 paciente desarrolló un aloanticuerpo20 durante el período de tratamiento con eritrocitaféresis. Tres de estos centros utilizaron unidades de glóbulos rojos emparejados con antígenos para los procedimientos de eritrocitaféresis: Singer y asociados22 emparejados para C, E y K; Hilliard y colegas21 para C, E, K, Fya y Jkb; y Adams y asociados20 para C, E, K y Jkb. Al evaluar las bajísimas tasas de aloinmunización que se han notificado para los protocolos de eritrocitaféresis crónica, es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con ECF estudiados recibieron unidades de glóbulos rojos compatibles con al menos los antígenos C, E y K.
El elevado coste de la eritrocitaféresis es una cuestión importante. Hilliard y sus colegas21 compararon el coste total de 1 año de eritrocitaféresis (36.085 dólares) con el coste total anual de la transfusión simple (26.058 dólares) y encontraron una diferencia económicamente significativa. Sugirieron que el coste añadido de la terapia de quelación (29.480 dólares) con la transfusión simple (para un total de 62.143 dólares) hace que la eritrocitaféresis sin quelación sea una alternativa mucho menos costosa. Sin embargo, para los pacientes que tienen una acumulación significativa de hierro en el momento en que se inicia la terapia de eritrocitaféresis, la terapia de quelación debe continuarse para lograr la reducción o estabilización del nivel de ferritina sérica.19-21 Esta comparación de costes proporciona más pruebas de que, si es técnicamente factible, el inicio temprano de la eritrocitaféresis crónica en pacientes con ECF antes de que se produzca una acumulación significativa de hierro puede ser preferible a la transfusión simple crónica a largo plazo y a las complicaciones resultantes de la sobrecarga de hierro y la necesidad de terapia de quelación.