EISENÜBERLASTUNG
Eisenüberladung, die zu Hämosiderose führt, ist eine schwerwiegende Langzeitkomplikation der chronischen Transfusion bei Patienten mit SCD. Die aufschlussreichsten Berichte über transfusionsassoziierte Eisenüberladung wurden bei Patienten mit Thalassämie beschrieben; siehe „Thalassämien“ für eine Diskussion der Pathophysiologie der Eisenüberladung. Patienten, die eine Eisenüberladung entwickeln, können mit einer Langzeit-Chelationstherapie in Form von Deferoxamin behandelt werden; diese Therapie ist jedoch teuer, und aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen und einer Geschichte von Schwierigkeiten bei der Verabreichung des Medikaments war die Compliance-Rate unter den Patienten notorisch schlecht.113 Mit der FDA-Zulassung des ersten in den USA erhältlichen oralen Eisenchelators im November 2005114 könnte sich jedoch die Compliance bei der Langzeit-Chelationstherapie aufgrund der einfacheren Anwendung verbessern.
Eine mögliche Transfusionsmethode zur Vorbeugung von Eisenüberladung, die derzeit bei SCD-Patienten untersucht wird, ist die chronische Erythrozytapherese. Chronische Erythrozytaphereseverfahren können in Abständen von 3 bis 4 Wochen durchgeführt werden. Im Gegensatz zu einfachen Transfusionen werden dem Patienten seine eigenen gesickten Erythrozyten entnommen, während eine gleiche Menge normaler Spendererythrozyten infundiert wird. Der offensichtliche potenzielle Vorteil der chronischen Erythrozytapherese im Vergleich zur einfachen Transfusion ist die Verhinderung einer langfristigen Eisenakkumulation und Hämosiderose.
Obwohl die chronische Erythrozytapherese noch nicht flächendeckend eingesetzt wird, scheint sie bei chronisch transfundierten SCD-Patienten klinisch wirksam zur Verringerung der Eisenüberladung zu sein. Vier Forschungsteams19-22 haben ihre individuellen Erfahrungen mit chronischen Erythrozytapherese-Transfusionsprotokollen für SCD-Patienten beschrieben. Alle wiesen darauf hin, dass die Erythrozytapherese die Eisenakkumulation bei SCD-Patienten begrenzt, aber drei der vier Gruppen berichteten, dass die Erythrozytapherese bei Patienten mit zuvor akkumuliertem Eisen eine Chelattherapie nicht überflüssig macht.20-22 Im Allgemeinen sanken die Ferritinwerte bei Patienten, die sich einer chronischen Erythrozytapherese unterzogen und gleichzeitig eine Chelattherapie erhielten, während sie bei Patienten, die keine Chelattherapie erhielten, entweder leicht sanken oder sich stabilisierten. Risikopatienten, die mit der Erythrozytapherese begannen, ohne eine lange Vorgeschichte chronischer einfacher Transfusionen zu haben, behielten jedoch sehr niedrige Serumferritinwerte bei, die keine Chelattherapie erforderten.20-22
Daher scheint die chronische Erythrozytapherese am vorteilhaftesten zu sein, wenn sie früh im Verlauf der chronischen Transfusionstherapie eingeleitet wird, bevor es zu einer signifikanten Eisenanreicherung kommt. Dennoch scheint die chronische Erythrozytapherese bei Patienten, die bereits eine signifikante Eisenüberladung entwickelt haben und die Chelattherapie fortsetzen, die Serumferritinwerte zu stabilisieren oder zu senken.20-22
Die primären potenziellen Probleme des chronischen Erythrozytapherese-Transfusionsprotokolls (im Vergleich zu chronischen, einfachen Transfusionsprotokollen) sind die erhöhte Exposition gegenüber Blutprodukten, die mit einem erhöhten Risiko einer Alloimmunisierung gegen Erythrozyten und Thrombozyten und einer durch Transfusion übertragenen Infektion einhergeht, sowie die erhöhten Kosten (d.h.,
Aus den vier veröffentlichten Berichten19-22 geht hervor, dass die Exposition von SCD-Patienten gegenüber Blutprodukten bei chronischen Erythrozytapherese-Protokollen zunimmt, wobei von einem Anstieg der Blutverwendungsraten zwischen 52 % und fast 100 % berichtet wird (d. h. es werden ein- bis zweimal mehr Erythrozyteneinheiten transfundiert als bei früheren einfachen Transfusionen bei denselben Patienten). Von den insgesamt 43 untersuchten Patienten entwickelte jedoch nur ein Patient während der Erythrozytapherese-Behandlung einen Alloantikörper20. Drei dieser Zentren verwendeten für die Erythrozytapherese antigen-angepasste Erythrozyteneinheiten: Singer und Kollegen22 für C, E und K; Hilliard und Kollegen21 für C, E, K, Fya und Jkb; und Adams und Kollegen20 für C, E, K und Jkb. Bei der Bewertung der sehr niedrigen Alloimmunisierungsraten, die für chronische Erythrozytaphereseprotokolle berichtet wurden, ist es wichtig zu wissen, dass die Mehrheit der untersuchten SCD-Patienten Erythrozyteneinheiten erhielt, die zumindest für die C-, E- und K-Antigene gematcht waren.
Die hohen Kosten der Erythrozytapherese sind ein wichtiges Thema. Hilliard und Kollegen21 verglichen die Gesamtkosten für ein Jahr Erythrozytapherese (36.085 $) mit den jährlichen Gesamtkosten für einfache Transfusionen (26.058 $) und stellten einen wirtschaftlich signifikanten Unterschied fest. Sie schlugen vor, dass die zusätzlichen Kosten der Chelattherapie (29 480 $) im Vergleich zur einfachen Transfusion (insgesamt 62 143 $) die Erythrozytapherese ohne Chelattherapie zu einer wesentlich kostengünstigeren Alternative machen. Bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Beginns der Erythrozytapherese-Therapie eine signifikante Eisenakkumulation aufweisen, muss die Chelattherapie jedoch fortgesetzt werden, um eine Senkung oder Stabilisierung des Serumferritinspiegels zu erreichen.19-21 Dieser Kostenvergleich liefert einen weiteren Beleg dafür, dass, wenn es technisch machbar ist, der frühzeitige Beginn einer chronischen Erythrozytapherese bei SCD-Patienten, bevor es zu einer signifikanten Eisenakkumulation kommt, einer langfristigen chronischen einfachen Transfusion und den daraus resultierenden Komplikationen einer Eisenüberladung und der Notwendigkeit einer Chelattherapie vorzuziehen sein könnte.