Abstract

Zielsetzung: Bei einer Routinedissektion des Leichnams eines 67-jährigen Mannes wurde eine sehr seltene morphologische Variante der großen Herzvene (GCV) entdeckt. Darstellung: Die Vene entspringt im oberen Drittel des Sulcus interventricularis anterior, kreuzt die Arteria interventricularis anterior oberflächlich, verläuft unterhalb der Arteria circumflexa, kreuzt den Sinus pericardialis transversus und mündet direkt in die Vena cava superior. Schlussfolgerung: Diese Variante der GCV ist aufgrund ihrer Seltenheit interessant. Es ist wichtig, sie bei Eingriffen zu kennen, die einen venösen Zugang erfordern, wie z. B. bei der Koronarchirurgie, die eine retrograde Kardioplegie erfordert, bei der chirurgischen Ablation von abnormen Leitungsbahnen, bei der Einsetzung von Herzschrittmachern und bei der Klappenchirurgie.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Bedeutung der Studie

Einführung

Anatomisch gesehen umfasst die venöse Gefäßversorgung des Herzens 2 Systeme: das große Herzgefäßsystem, das das Hauptsammelsystem ist, und das kleinere Herzgefäßsystem, das von den kleinen Herzvenen (Thebes-Venen) gebildet wird und direkt in die Herzkammern entwässert. Das Hauptsammelsystem (das ca. 70 % des Herzmuskels entwässert) besteht aus den Zuflüssen und Nichtzuflüssen des Sinus coronarius, die fast alle in den rechten Vorhof münden. Neben der großen Herzvene (GCV), die die längste und größte der Herzvenen ist, sind die Nebenflüsse des Koronarsinus die Vena obliqua des linken Vorhofs, die Vena posterior des linken Ventrikels, die mittlere Herzvene, die Vena interventricularis posterior und die kleine Herzvene.

Fallbericht

Bei einer routinemäßigen Sektion des Leichnams eines 67-jährigen Mannes im Labor der Abteilung für Anatomie und Embryologie wurde eine sehr seltene morphologische Variante der GCV entdeckt. Auf die anfängliche In-situ-Dissektion des Mediastinums folgte diejenige des Herzbeutels und der großen Gefäße, was die Entnahme des Herzens aus der Brusthöhle und die anschließende Untersuchung ermöglichte. Bei der Isolierung der Herzgefäße zeigte sich ein GCV mit ungewöhnlichem Ursprung, Verlauf und vor allem Drainagepunkt.

Das GCV hatte seinen Ursprung im oberen Drittel des anterioren interventrikulären Sulcus (AIVS) und verlief aufsteigend parallel und rechts von der anterioren interventrikulären Arterie (AIA) (Abb. 1). Knapp unterhalb ihres Ursprungs kreuzte die GCV die AIA und nahm einen lateralen und posterioren Verlauf; sie verlief dann unterhalb der linken Marginalarterie und der Zirkumflexarterie (CxA), direkt am Ursprung der letzteren in der linken Koronararterie (LCA), bevor sie den transversalen Sinus pericardialis erreichte. In diesem verlief sie zur hinteren Seite des aufsteigenden Teils der Aorta und mündete schließlich in die linke Seite der Vena cava superior (SVC), an deren Abflussstelle in den rechten Vorhof (Abb. 2). Der Sinus coronarius war in unserem Fall ohne Besonderheiten vorhanden.

Diskussion

In diesem Fall war die GCV viel kürzer und begann im oberen Drittel der AIVS, eine Darstellung, die wir in der Literatur nicht gefunden haben. Studien zeigen, dass die Vene in den meisten Fällen (58 %) in der Nähe der Herzspitze oder im unteren Drittel der AIVS entspringt. In einem kleineren Prozentsatz (20 %) beginnt sie im mittleren Drittel der AIVS. Die Variabilität der Lage der GCV im Verhältnis zur AIA kann bei der Durchführung von Bypass-Verfahren zu Schwierigkeiten führen. Im Jahr 2001 berichteten Gerber et al. in 12 % der untersuchten Fälle über eine ähnliche Situation wie in unserem Fall. Ortale et al. berichteten jedoch, dass das GCV in 97 % der Fälle parallel und links vom AIA verlief, so dass sich die beiden Gefäße nicht kreuzten. In unserem Fall verlief das GCV auf seinem Weg durch den Sulcus coronarius anders als die arteriellen Äste: Es kreuzte die AIA oberflächlich und die CxA tief. In den meisten Fällen (60-70 %) kreuzt die GCV die Äste der LCA, die oberflächlich zu den Arterien liegen. Der Verlauf der GCV, die die CxA tief kreuzt, wurde in 22 % der Fälle und in 27 % der Fälle berichtet. Wenn sie tief liegt, kann die GCV durch eine starre Arterie komprimiert werden, wodurch der venöse Rückfluss des Blutes verhindert wird.

Am häufigsten bildet die GCV im Sulcus coronarius die Basis des arteriovenösen Dreiecks von Brocq und Mouchet, das sie durch die Kreuzung der beiden Äste der LCA abgrenzt. In diesem Dreieck liegt die Vene in 61 % der Fälle oberflächlich. In unserem Fall lag die GCV tief und befand sich zwischen der AIA und dem Ursprung der CxA.

Die in der Literatur berichteten seltenen Fälle einer GCV-Drainage lassen sich in 3 Varianten einteilen: direkt in den rechten Vorhof, in die linke SVC oder in die SVC (letztere mit 2 Unterfällen, d.h. mit oder ohne Koronarsinus). Der erste Fall einer GCV, die in die SVC mündet, wurde 1988 von Bergman et al. berichtet. Im Jahr 2006 berichtete Praveen über einen Fall, bei dem die GCV getrennt vom Koronarsinus in den rechten Vorhof mündete. Olearczyk et al. und Lee et al. wiesen mit bildgebenden Verfahren jeweils einen Fall nach, in dem die GCV direkt in die SVC mündete.

Tierstudien haben gezeigt, dass die Vorläufer der Herzvenen angiogene Knospen sind, die sich im venösen Sinus entwickeln. Sie bilden einen Kapillarplexus, aus dem sich die Herzvenen entwickeln. Diese Theorie könnte die vorherrschende Drainage der oberflächlichen Herzvenen in den Sinus venosus und durch diesen in den rechten Vorhof erklären. Das embryonale Venensystem, das ursprünglich eine symmetrische Struktur aufwies, erfährt während der Entwicklung der Vorhöfe eine Reihe von Veränderungen. In der 8. Woche bildet sich eine große Anastomose, die das Blut aus der linken vorderen Kardinalvene in die rechte Vene ableitet, die später zur linken Vena brachiocephalica wird. Auf dieser Grundlage können wir feststellen, dass es 2 große Gefäßnetze im Herzen gibt. Das GCV entsteht aus dem Netzwerk der angiogenen Knospen in den Wänden des Koronarsinus. Das andere Anastomosennetz, das sich zwischen den vorderen Kardinalvenen befindet, bildet die linke Vena brachiocephalica, und zwar zur gleichen Zeit, in der sich die SVC bildet. Die in diesem Fall vorliegende morphologische Variante lässt sich durch die Verflechtung der beiden Venennetze erklären. Die Störung des anterioren kardinalen Venensystems kann die Abweichung vom Verlauf der GCV verursachen. Zusätzlich kann die Interaktion der GCV-Vene mit dem kardinalen Anastomosenplexus den Verlust der Verbindung mit dem Koronarsinus und die Drainage der GCV direkt in die SVC verursachen.

Schlussfolgerung

In den letzten Jahren hat die klinische Bedeutung des kardialen Venensystems mit der Entwicklung von herzchirurgischen Methoden, die auf venösen Zugängen basieren, zugenommen. Die Beziehungen der GCV mit den Ästen der LCA und deren Kreuzungen sind wichtig, da sie den venösen Rückfluss verhindern können, wenn die Vene tief liegt. Die Drainage der GCV direkt in die SVC unter Umgehung des Sinus coronarius kann bei bestimmten Eingriffen Schwierigkeiten verursachen. Bei der retrograden Kardioplegie kann sie die Diffusion der Lösung in den von der GCV drainierten Bereich verhindern, und bei der biventrikulären Herzschrittmachertherapie kann sie Schwierigkeiten bei der Elektrodeneinführung verursachen.

Statement of Ethics

Die Dissektion für diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den verfahrenstechnischen und ethischen Standards durchgeführt, die von der Abteilung für Anatomie und der Ethikkommission der Universität festgelegt wurden.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

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