Tradičně se má za to, že u KD dochází v průběhu času k nezadržitelnému progresivnímu poklesu. Z tohoto důvodu se směrnice a kampaně v oblasti veřejného zdraví zaměřují na včasnou detekci a léčbu zaměřenou na zpomalení progrese CKD a oddálení nástupu ESRD. Progrese onemocnění ledvin byla studována jak v rámci pozorování, tak v rámci klinických studií.1-7 Byla však zaznamenána značná variabilita progrese, která se pohybuje od rychlé progrese přes neprogresivní stabilní funkci ledvin až po zlepšení funkce ledvin v průběhu času.2,6-8 Nedávné studie, které se pokoušely charakterizovat pacienty, u nichž dochází ke zlepšení funkce ledvin, narážely na variabilitu spojenou s měřením sérového kreatininu používaného k odhadu GFR.

V tomto čísle časopisu JASN Hu a spol.9 uvádějí zlepšení funkce ledvin u podskupiny pacientů s hypertenzní CKD. Autoři využívají údaje ze studie AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 jejímž cílem bylo zhodnotit vliv TK a antihypertenzní farmakoterapie na rychlost poklesu funkce ledvin u účastníků s mírnou až středně těžkou chronickou renální insuficiencí způsobenou hypertenzí. Účastníky bylo 1094 Afroameričanů ve věku 18-70 let s GFR mezi 20 a 65 ml/min na 1,73 m2 při zařazení do studie. Funkce ledvin byla stanovena přímým měřením GFR z clearance 125I-iothalamátu pro zkušební fázi studie. Z těchto naměřených údajů o GFR byla odvozena rovnice pro odhad GFR (eGFR) pomocí sérového kreatininu. Tato eGFR byla použita pro longitudinální hodnocení funkce ledvin.

Aby se autoři vyhnuli akutním hemodynamickým změnám eGFR souvisejícím s lékovými intervencemi, zaměřili se na chronické sklony eGFR u 949 účastníků se třemi nebo více měřeními eGFR (61 % mužů) s výchozím průměrným věkem 55 (SD:11) let. Během 8,8 let sledování byl medián počtu měření eGFR 16. Bayesovské modely lineárních smíšených efektů byly použity k odvození pravděpodobnosti, že skutečný základní sklon každého pacienta je větší než nula a nelze jej vysvětlit náhodnou variabilitou měření; jasní zlepšovatelé byli definováni jako pacienti s pravděpodobností alespoň 0,95, že mají pozitivní sklon eGFR. Mezi účastníky vykazovalo 3,3 % (n=31) jasný pozitivní sklon eGFR – to znamená zlepšení funkce ledvin v průběhu času. Průměrný sklon těchto pacientů byl +1,06 (SD: 0,12) ml/min na 1,73 m2 za rok ve srovnání s -2,45 (SD: 0,07) ml/min na 1,73 m2 za rok u ostatních pacientů. Ve srovnání s pacienty, kteří se nezlepšili, měli pacienti, kteří se zlepšili, vyšší pravděpodobnost, že budou mladší, budou mít nízkou výchozí proteinurii a nižší cílové hodnoty tlaku při randomizaci. Mladší věk a nižší hladina proteinurie byly ve vícerozměrném modelu spojeny se zlepšením funkce ledvin.

Metodologické a analytické rozdíly mezi studiemi ztěžují přímé srovnání výsledků z předchozích studií s výsledky uváděnými Hu et al. Nicméně několik předchozích studií rovněž uvádělo zlepšení funkce ledvin u části pacientů v průběhu času. Až u 19 % pacientů s GFR mezi 25 a 55 ml/min na 1,73 m2 ve studii Modification of Diet in Renal Disease došlo během dvouletého sledování ke stabilizaci nebo zlepšení funkce ledvin. Eriksen a Ingebretsen2 , kteří zkoumali 3047 pacientů z norské klinické praxe s CKD 3. stupně, uvádějí, že u 27 % z nich nedošlo během průměrné doby sledování 4 let k poklesu GFR. V nedávné studii Al-Aly et al,8 studující kohortu Veteran Affairs čítající 4171 pacientů s časnou CKD (eGFR mezi 59 a 45 ml/min na 1,73 m2), uvádějí, že po průměrné době sledování 2,6 roku si 38 % pacientů s CKD ve stadiu 3 udrželo stabilní funkci ledvin. Podobně Perkins a spol.6 , kteří zkoumali 15 465 pacientů, jimž byla poskytnuta primární péče prostřednictvím velkého integrovaného systému zdravotní péče, uvádějí, že přibližně u třetiny pacientů došlo během sledovaného období ke zvýšení eGFR.

Ve studii Hu a spol.9 byla výchozí proteinurie nižší u pacientů, kteří se zlepšili, než u těch, kteří se nezlepšili, a v multivariační analýze autoři prokazují, že snížení proteinurie bylo spojeno se zlepšením eGFR. Tyto výsledky doplňují předchozí studie prokazující význam proteinurie jako prognostického markeru a konkrétně to, že prognóza spojená s danou úrovní funkce ledvin se významně liší v závislosti na přítomnosti a závažnosti proteinurie.11-14

Přestože je práce Hu et al.9 zajímavá, protože ukazuje, že v průběhu času může dojít ke skutečnému zlepšení eGFR (potvrzenému přímým měřením funkce ledvin), vyvolává také některé důležité otázky. Tato studie se zejména nezabývá prognostickými důsledky zlepšení funkce ledvin v průběhu času. Očekává se, že zlepšení funkce ledvin obecně bude spojeno s příznivějším zdravotním stavem; nedávné studie5,6,8 však uvádějí, že zlepšení eGFR v čase je spojeno s nepříznivými výsledky. Perkins a spol.6 prokázali, že jak klesající, tak zvyšující se eGFR v čase souvisí se zvýšeným rizikem úmrtí ve srovnání se stabilní funkcí ledvin. Podobně Al-Aly et al.8 uvádějí, že ve srovnání s pacienty s mírnou progresí CKD vykazují pacienti s neklesající funkcí ledvin (míra změny eGFR >0 ml/min na 1,73 m2 za rok) trend ke zvýšení rizika úmrtí. Podobně i Matsushita a spol.5 , kteří studovali kohortu Atherosclerosis Risk in Communities, uvádějí, že zvyšující se eGFR je spojena se zvýšeným rizikem nepříznivých následků.

Studie Hu a spol.9 byla provedena důsledně a vrhá světlo na tuto důležitou otázku dynamiky změn funkce ledvin. Úplnost výchozích klinických údajů díky počáteční dobře navržené klinické studii umožnila přesné posouzení faktorů spojených se zlepšením funkce ledvin. Robustní metody statistické analýzy také umožnily autorům zohlednit běžná zkreslení, která se vyskytují při analýze sklonu. Existuje však několik omezení, která autoři náležitě přiznávají a která je třeba mít na paměti při interpretaci výsledků studie. Studovaný soubor byl velmi výběrový, a proto je zobecnitelnost výsledků omezená. Přestože autoři použili robustní statistické metody, nelze vyloučit fenomén regrese k průměru. V neposlední řadě byl vzorek studie malý a poukazuje na nutnost zkoumat tuto problematiku na větším souboru. Navzdory těmto omezením studie Hu et al. upozorňuje na možnost, že se eGFR může u části pacientů v průběhu času zlepšit. Je třeba provést další studie v této oblasti, aby bylo možné charakterizovat osoby, které se zlepšily, a také určit prognostické důsledky zlepšení eGFR.

.