Cristina V. Cardemil, Aron J. Hall

INFEKČNÍ AGENT

Norovirusovou infekci způsobují neobalené, jednořetězcové RNA viry rodu Norovirus, které byly také označovány jako „viry podobné Norwalk“, viry Norwalk a malé viry s kulatou strukturou. Norovirus je příčinou virové gastroenteritidy, někdy označované jako „střevní chřipka“; neexistuje však žádná biologická souvislost s chřipkou nebo chřipkovými viry.

PŘENOS

K přenosu dochází především fekálně-orální cestou, a to buď přímým kontaktem mezi osobami, nebo nepřímo prostřednictvím kontaminovaných potravin nebo vody. Norovirus se také šíří aerosoly zvratků a kontaminovanými povrchy a předměty v prostředí.

EPIDEMIOLOGIE

Norovirové infekce jsou běžné na celém světě a celosvětově většina dětí prodělá ≥1 infekci do věku 5 let. Norovirové infekce se mohou vyskytovat celoročně, ale v mírném podnebí vrcholí aktivita norovirů v zimě. Noroviry jsou běžné v rozvojových i rozvinutých zemích. Celosvětově se odhaduje, že noroviry způsobují 18 % případů akutní gastroenteritidy a mohou být zodpovědné za přibližně 200 000 úmrtí ročně. Ve Spojených státech je norovirus hlavní příčinou lékařsky ošetřených gastroenteritid u malých dětí a epidemií gastroenteritidy; odhaduje se, že způsobuje 19-21 milionů onemocnění ročně a přibližně 50 % všech epidemií onemocnění z potravin.

K epidemiím norovirů často dochází v prostředí, kde lidé žijí v těsné blízkosti a mohou se snadno nakazit navzájem. Ačkoli většina norovirových epidemií se vyskytuje ve zdravotnických zařízeních, ve školách a ve stravovacích zařízeních, k epidemiím dochází také na výletních lodích a v hotelech, táborech a ubytovnách. Norovirus je dobře známou příčinou cestovatelských průjmů; je známo, že v některých prostředích je jeho výskyt vyšší než v jiných. Vzhledem k tomu, že koinfekce a asymptomatická infekce noroviry jsou běžné, je třeba provést další kontrolované studie, aby bylo možné přesně určit, jak často je norovirus příčinou onemocnění.

Riziko nákazy hrozí všude tam, kde se potraviny připravují nehygienickým způsobem a mohou být kontaminovány nebo kde se nedostatečně upravuje pitná voda. Zvláště rizikové jsou studené potraviny „připravené k jídlu“, jako jsou sendviče a saláty. Častým zdrojem infekce jsou také syroví měkkýši, zejména ústřice, protože virus z kontaminované vody se koncentruje ve střevech těchto filtrujících živočichů. Kontaminovaný led se rovněž podílí na vzniku ohnisek nákazy.

Virální kontaminace neživých předmětů nebo povrchů v prostředí (fomity) může přetrvávat během ohniska nákazy i po něm a být zdrojem infekce. Například na výletních lodích způsobila kontaminace prostředí opakované propuknutí norovirové epidemie při po sobě následujících plavbách s nově naloděnými cestujícími. Přenos noroviru v letadlech byl zaznamenán během vnitrostátních i mezinárodních letů a je pravděpodobně důsledkem kontaminace toalet nebo od symptomatických cestujících v kabině.

KLINICKÝ PŘÍZNAK

Infikované osoby mají obvykle akutní nástup zvracení s nekrvavým průjmem. Inkubační doba je 12-48 hodin. Mezi další příznaky patří křeče v břiše, nevolnost a někdy nízká horečka. Onemocnění je obvykle samovolné a u většiny pacientů lze očekávat úplné uzdravení za 1-3 dny. V některých případech může dehydratace, zejména u velmi mladých nebo starších pacientů, vyžadovat lékařskou pomoc.

DIAGNÓZA

Norovirusová infekce se obvykle diagnostikuje na základě příznaků. Diagnostické testování norovirů se běžně neprovádí za účelem vedení klinické léčby jednotlivých pacientů, ale laboratorní testování je využíváno při vyšetřování ohnisek nákazy orgány veřejného zdraví.

Pro klinické a výzkumné účely jsou stále častěji k dispozici multipatogenní diagnostické panely na bázi PCR; tyto panely mají dobrou citlivost a specifičnost pro detekci norovirů. Nejběžnějším diagnostickým testem používaným ve státních laboratořích veřejného zdraví a CDC je RT-PCR, který rychle a spolehlivě detekuje virus ve vzorcích stolice. K dispozici je také několik komerčních enzymových imunoanalýz (EIA) pro detekci viru ve vzorcích stolice. Specifičnost a citlivost EIA je ve srovnání s RT-PCR poměrně nízká. Více informací o laboratorních diagnostických testech a odběru vzorků naleznete na www.cdc.gov/norovirus/lab-testing/index.html.

LÉČBA

Podpůrná léčba je základem léčby norovirového onemocnění, zejména perorální nebo intravenózní rehydratace. Pro běžnou léčbu akutní gastroenteritidy u dětí se nedoporučují antidiarhetika a antiemetika, protože chybí kvalitní důkazy o účinnosti a jejich potenciální toxicitě. U dospělých mohou být užitečným doplňkem rehydratace antimotilitní, antisekreční a antiemetické přípravky. Antibiotika nejsou při léčbě pacientů s norovirovým onemocněním užitečná.

PREVENCE

V současné době není k dispozici žádná vakcína, i když snahy o vývoj vakcíny postupují. Noroviry jsou běžné a vysoce nakažlivé, ale riziko nákazy lze minimalizovat častým a správným mytím rukou a vyhýbáním se případně kontaminovaným potravinám a vodě. Mytí rukou vodou a mýdlem po dobu alespoň 20 sekund je považováno za nejúčinnější způsob, jak snížit kontaminaci noroviry; dezinfekční prostředky na ruce na bázi alkoholu mohou být užitečné mezi mytím rukou, ale neměly by být považovány za náhradu mýdla a vody.

Kromě mytí rukou patří mezi opatření k prevenci přenosu norovirů mezi společně cestujícími osobami pečlivý úklid fekálií nebo zvratků a dezinfekce kontaminovaných povrchů a toalet. Přípravky by měly být schváleny Agenturou pro ochranu životního prostředí pro dezinfekci norovirů; alternativně lze použít zředěný roztok bělidla (5-25 polévkových lžic bělidla na galon vody). Znečištěné oděvy by se měly prát při maximální možné délce pracího cyklu a sušit v pračce při vysoké teplotě.

Pro prevenci šíření norovirů lze zvážit izolaci nemocných osob na výletních lodích a v institucionálních zařízeních, včetně nemocnic, zařízení dlouhodobé péče a škol.

Stránky CDC: www.cdc.gov/norovirus

BIBLIOGRAFIE

1. Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE et al. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):725-30.
2. Ajami NJ, Kavanagh OV, Ramani S, Crawford SE, Atmar RL, Jiang ZD, et al. Seroepidemiology of norovirus-associated travelers‘ diarrhea. J Travel Med. 2014 Jan-Feb;21(1):6-11.
3. Aliabadi N, Lopman BA, Parashar UD, Hall AJ. Progress towards norovirus vaccines: considerations for further development and implementation in potential target populations [Pokrok na cestě k vakcínám proti norovirům: úvahy o dalším vývoji a zavádění u potenciálních cílových populací]. Expert Rev Vaccines. 2015;14(9):1241-53.
4. Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirová infekce u starších dospělých: epidemiologie, rizikové faktory a možnosti prevence a kontroly. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-70.
5. Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinje J, et al. Norovirus disease in the United States. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1198-205.
6. Hall AJ, Wikswo ME, Pringle K, Gould LH, Parashar UD. Vital signs: foodborne norovirus outbreaks-United States, 2009-2012 (Životní příznaky: epidemie norovirů z potravin – Spojené státy, 2009-2012). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6;63(22):491-5.
7. Kirk MD, Pires SM, Black RE et al. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, protozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921.
8. Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, Prouty MG, Swierczewski BE. Norovirus: nový vývoj a důsledky pro cestovní průjmy. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016 Jan 12;2:1.

.