CKD anses traditionellt följa en obönhörligt progressiv nedgång med tiden. På grund av detta har riktlinjer och folkhälsokampanjer fokuserat på tidig upptäckt och behandlingar inriktade på att bromsa utvecklingen av CKD och fördröja insjuknandet i ESRD. Progressionen av njursjukdom har studerats i både observationsstudier och kliniska prövningar.1-7 Det har dock rapporterats en betydande variation i progressionen, som sträcker sig från snabb progression till icke-progressiv stabil njurfunktion till en förbättring av njurfunktionen med tiden.2,6-8 Nyligen genomförda studier som försökte karaktärisera patienter som upplever en förbättring av njurfunktionen var plågade av den variabilitet som är inneboende i de mätningar av serumkreatinin som används för att uppskatta GFR.

I det här numret av JASN rapporterar Hu et al.9 om en förbättring av njurfunktionen bland en undergrupp av patienter med hypertensiv CKD. Författarna använder data från AASK-studien (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 som utformades för att utvärdera effekten av blodtryck och antihypertensiv läkemedelsbehandling på hastigheten för försämring av njurfunktionen hos deltagare med mild till måttlig kronisk njurinsufficiens orsakad av hypertoni. Deltagarna var 1 094 afroamerikaner i åldern 18-70 år med GFR mellan 20 och 65 ml/min per 1,73 m2 vid inskrivningen. Njurfunktionen bestämdes genom direkt mätning av GFR från 125I-iothalamat-clearance för studiens försöksfas. En ekvation togs fram från dessa uppmätta GFR-data för att uppskatta GFR (eGFR) med hjälp av serumkreatinin. Detta eGFR användes för den longitudinella bedömningen av njurfunktionen.

För att undvika de akuta hemodynamiska förändringarna i eGFR relaterade till läkemedelsinterventioner fokuserade författarna på kroniska eGFR-sluttningar bland de 949 deltagarna med tre eller fler eGFR-mätningar (61 % män) med en genomsnittlig baslinjeålder på 55 (SD:11) år. Under de 8,8 år som följdes upp var medianantalet eGFR-mätningar 16. Bayesianska linjära blandade effektmodeller tillämpades för att härleda sannolikheten för att varje patients sanna underliggande lutning var större än noll och inte kunde förklaras av slumpmässig mätningsvariation; tydliga förbättrare definierades som patienter med en sannolikhet på minst 0,95 för att ha positiva eGFR-lutningar. Bland deltagarna uppvisade 3,3 % (n=31) tydliga positiva eGFR-sluttningar – det vill säga en förbättring av njurfunktionen över tid. Den genomsnittliga lutningen hos dessa patienter var +1,06 (SD: 0,12) ml/min per 1,73 m2 per år, jämfört med -2,45 (SD: 0,07) ml/min per 1,73 m2 per år bland övriga patienter. I förhållande till icke-förbättrare var det mer sannolikt att förbättrare var yngre, hade låg proteinuri vid baslinjen och lägre måltilldelning för blodtrycket vid randomiseringen. Yngre ålder och lägre nivåer av proteinuri var associerade med förbättring av njurfunktionen i den multivariata modellen.

Metodologiska och analytiska skillnader mellan studierna gör det svårt att direkt jämföra resultaten från tidigare studier med dem som rapporterades av Hu et al. Flera tidigare studier har dock också rapporterat förbättringar av njurfunktionen hos en delmängd av patienter över tid. Så många som 19 % av patienterna med ett GFR mellan 25 och 55 ml/min per 1,73 m2 i Modification of Diet in Renal Disease-studien hade en stabilisering eller förbättring av sin njurfunktion under den tvååriga uppföljningen. Eriksen och Ingebretsen2 , som undersökte 3047 norska kliniska praktikpatienter med CKD i stadium 3, rapporterade att 27 % inte upplevde någon försämring av GFR under den genomsnittliga observationsperioden på 4 år. I en nyligen genomförd studie, Al-Aly et al8 , som studerade Veteran Affairs kohort av 4171 patienter med tidig CKD (eGFR mellan 59 och 45 ml/min per 1,73 m2), rapporterade att efter en medianobservationsperiod på 2,6 år, bibehöll 38 % av patienterna med CKD i stadie 3 en stabil njurfunktion. På samma sätt rapporterade Perkins et al.6 , som studerade 15 465 patienter som fick primärvård genom ett stort integrerat hälsovårdssystem, att ungefär en tredjedel av patienterna hade en ökning av eGFR under uppföljningsperioden.

I studien av Hu et al.9 var proteinuri i utgångsläget lägre bland dem som förbättrade sin sjukdom än bland dem som inte förbättrade sin sjukdom, och i en multivariat analys visar författarna att minskad proteinuri var förknippad med en förbättring av eGFR. Dessa resultat kompletterar tidigare studier som visar betydelsen av proteinuri som en prognostisk markör och specifikt att den prognos som är förknippad med en viss nivå av njurfunktion varierar avsevärt beroende på förekomst och svårighetsgrad av proteinuri.11-14

Och även om uppsatsen av Hu et al.9 är intressant eftersom den visar att en verklig förbättring av eGFR (bekräftad genom direkt mätning av njurfunktionen) kan inträffa med tiden, så väcker den också några viktiga frågor. I synnerhet behandlas inte de prognostiska konsekvenserna av en förbättring av njurfunktionen över tid i denna studie. En förbättring av njurfunktionen i allmänhet förväntas vara förknippad med ett mer gynnsamt hälsotillstånd, men i nyligen genomförda studier5,6,8 rapporteras att en förbättring av eGFR över tid är förknippad med negativa resultat. Perkins et al.6 visade att både sjunkande och ökande eGFR över tid är associerat med en ökad risk för död jämfört med stabil njurfunktion. På samma sätt rapporterade Al-Aly et al.8 att jämfört med patienter med mild CKD-progress uppvisade patienter med icke minskande njurfunktion (förändring av eGFR >0 ml/min per 1,73 m2 per år) en tendens till ökad dödsrisk. På samma sätt rapporterade Matsushita et al.5 , som studerade kohorten Atherosclerosis Risk in Communities, att ett ökande eGFR är förknippat med en ökad risk för ogynnsamma utfall.

Studien av Hu et al.9 genomfördes rigoröst och belyser denna viktiga fråga om dynamiken i förändringen av njurfunktionen. Fullständigheten av de kliniska baslinjedata, i kraft av den inledande väl utformade kliniska prövningen, möjliggjorde en noggrann bedömning av de faktorer som är förknippade med förbättring av njurfunktionen. Robusta statistiska analysmetoder gjorde det också möjligt för författarna att ta hänsyn till de vanliga bias som förekommer vid slopinganalyser. Det finns dock ett par begränsningar, som författarna på lämpligt sätt erkänner, och som man bör ha i åtanke när man tolkar studiens resultat. Undersökningspopulationen var mycket selektiv, vilket innebär att resultatens generaliserbarhet är begränsad. Även om författarna använde robusta statistiska metoder kan man inte utesluta fenomenet regression till medelvärdet. Slutligen var studiens urval litet och pekar på behovet av att utforska denna fråga i en större kohort. Trots dessa begränsningar lyfter studien av Hu et al. fram potentialen att eGFR kan förbättras med tiden bland en undergrupp av patienter. Det krävs ytterligare studier på detta område för att karakterisera de som förbättrar sig samt för att fastställa de prognostiska konsekvenserna av en förbättring av eGFR.