În mod tradițional, se crede că boala renală cronică de rinichi urmează un declin progresiv neîntrerupt în timp. Din această cauză, ghidurile și campaniile de sănătate publică s-au concentrat pe depistarea precoce și pe tratamentele orientate spre încetinirea progresiei IRC și întârzierea apariției ESRD. Progresia bolii renale a fost studiată atât în cadrul unor studii observaționale, cât și în cadrul unor studii clinice.1-7 Cu toate acestea, a existat o variabilitate considerabilă în ceea ce privește progresia raportată, variind de la o progresie rapidă la o funcție renală stabilă neprogresivă până la o îmbunătățire a funcției renale în timp.2,6-8 Studiile recente care au încercat să caracterizeze pacienții care înregistrează o îmbunătățire a funcției renale au fost afectate de variabilitatea inerentă măsurătorilor creatininei serice utilizate pentru a estima GFR.

În acest număr al JASN, Hu et al.9 raportează o îmbunătățire a funcției renale în rândul unui subset de pacienți cu IRC hipertensivă. Autorii utilizează date din studiul AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 care a fost conceput pentru a evalua efectul TA și al tratamentului medicamentos antihipertensiv asupra ratei de declin a funcției renale la participanții cu insuficiență renală cronică ușoară până la moderată cauzată de hipertensiune arterială. Participanții au fost 1094 afro-americani cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 de ani, cu GFR între 20 și 65 ml/min per 1,73 m2 la înscriere. Funcția renală a fost determinată prin măsurarea directă a GFR din clearance-ul de 125I-iotalamat pentru faza de testare a studiului. O ecuație a fost derivată din aceste date GFR măsurate pentru a estima GFR (eGFR) folosind creatinina serică. Acest eGFR a fost utilizat pentru evaluarea longitudinală a funcției renale.

Pentru a evita modificările hemodinamice acute ale eGFR legate de intervențiile medicamentoase, autorii s-au concentrat pe pantele cronice ale eGFR în rândul celor 949 de participanți cu trei sau mai multe măsurători ale eGFR (61% bărbați) cu o vârstă medie inițială de 55 (SD:11) ani. Pe parcursul celor 8,8 ani de urmărire, numărul mediu de măsurători eGFR a fost de 16. S-au aplicat modele bayesiene de efecte mixte liniare pentru a obține probabilitatea ca adevărata pantă subiacentă a fiecărui pacient să fie mai mare decât zero și să nu poată fi explicată prin variația aleatorie a măsurătorilor; amelioratorii clari au fost definiți ca pacienți cu o probabilitate de cel puțin 0,95 de a avea pante eGFR pozitive. Dintre participanți, 3,3% (n=31) au demonstrat pante eGFR pozitive clare – adică o îmbunătățire a funcției renale în timp. Panta medie a acestor pacienți a fost de +1,06 (SD: 0,12) ml/min pe 1,73 m2 pe an, comparativ cu -2,45 (SD: 0,07) ml/min pe 1,73 m2 pe an în rândul celorlalți pacienți. Comparativ cu cei care nu au făcut îmbunătățiri, cei care au făcut îmbunătățiri au avut o probabilitate mai mare de a fi mai tineri, de a avea o proteinurie inițială scăzută și de a li se atribui un obiectiv BP mai mic la randomizare. Vârsta mai tânără și nivelurile mai scăzute de proteinurie au fost asociate cu îmbunătățirea funcției renale în modelul multivariat.

Diferențele metodologice și analitice dintre studii fac dificilă compararea directă a rezultatelor studiilor anterioare cu cele raportate de Hu et al. Cu toate acestea, mai multe studii anterioare au raportat, de asemenea, îmbunătățiri ale funcției renale la un subset de pacienți în timp. Nu mai puțin de 19% dintre pacienții cu un GFR cuprins între 25 și 55 ml/min per 1,73 m2 în cadrul studiului Modification of Diet in Renal Disease au avut o stabilizare sau o îmbunătățire a funcției renale în timpul urmăririi de 2 ani. Eriksen și Ingebretsen,2 care au examinat 3047 de pacienți norvegieni din practica clinică cu insuficiență renală cronică cronică în stadiul 3, au raportat că 27% nu au înregistrat un declin al GFR în timpul perioadei medii de observație de 4 ani. Într-un studiu recent, Al-Aly et al,8 care au studiat cohorta Veteran Affairs de 4171 de pacienți cu IRC timpurie (eGFR între 59 și 45 ml/min per 1,73 m2), au raportat că, după o perioadă medie de observație de 2,6 ani, 38% dintre pacienții cu IRC în stadiul 3 și-au menținut funcția renală stabilă. În mod similar, Perkins și colab. 6, care au studiat 15.465 de pacienți care beneficiau de îngrijire primară prin intermediul unui mare sistem integrat de asistență medicală, au raportat că aproximativ o treime dintre pacienți au avut o creștere a eGFR pe parcursul perioadei de urmărire.

În studiul realizat de Hu și colab. 9, proteinuria inițială a fost mai mică în rândul celor care au îmbunătățit starea de sănătate decât în cazul celor care nu au îmbunătățit-o, iar în analiza multivariată, autorii demonstrează că reducerea proteinuriei a fost asociată cu îmbunătățirea eGFR. Aceste rezultate se adaugă studiilor anterioare care demonstrează importanța proteinuriei ca marker de prognostic și, în special, faptul că prognosticul asociat cu un anumit nivel al funcției renale variază semnificativ în funcție de prezența și severitatea proteinuriei.11-14

Deși lucrarea lui Hu et al.9 este interesantă deoarece demonstrează că o îmbunătățire reală a eGFR (confirmată prin măsurarea directă a funcției renale) poate avea loc în timp, aceasta ridică, de asemenea, câteva întrebări importante. În special, implicațiile prognostice ale unei îmbunătățiri a funcției renale în timp nu sunt abordate în acest studiu. Este de așteptat ca o îmbunătățire a funcției renale în general să fie asociată cu o stare de sănătate mai favorabilă; cu toate acestea, studii recente5,6,8 raportează că îmbunătățirea eGFR în timp este asociată cu rezultate adverse. Perkins et al.6 au demonstrat că atât scăderea cât și creșterea eGFR în timp se asociază cu un risc crescut de deces în comparație cu o funcție renală stabilă. În mod similar, Al-Aly et al.8 au raportat că, în comparație cu pacienții cu progresie ușoară a IRC, pacienții cu funcție renală care nu scade (rata de modificare a eGFR >0 ml/min pe 1,73 m2 pe an) au prezentat o tendință de creștere a riscului de deces. În mod similar, Matsushita și colab.5, care au studiat cohorta Atherosclerosis Risk in Communities, au raportat, de asemenea, că creșterea eGFR este asociată cu un risc crescut de rezultate adverse.

Studiul lui Hu și colab.9 a fost realizat în mod riguros și aruncă lumină asupra acestei probleme importante a dinamicii modificării funcției renale. Caracterul complet al datelor clinice de bază, în virtutea studiului clinic inițial bine conceput, a permis o evaluare precisă a factorilor asociați cu îmbunătățirea funcției renale. Metodele robuste de analiză statistică au permis, de asemenea, autorilor să țină cont de prejudecățile comune întâlnite în analiza pantei. Cu toate acestea, există câteva limitări, recunoscute în mod corespunzător de către autori, care trebuie avute în vedere la interpretarea rezultatelor studiului. Populația studiată a fost foarte selectivă; prin urmare, generalizabilitatea rezultatelor este limitată. Deși autorii au utilizat metode statistice robuste, nu poate fi exclus fenomenul de regresie la medie. În cele din urmă, eșantionul studiului a fost mic și indică necesitatea de a explora această problemă într-o cohortă mai mare. În ciuda acestor limitări, studiul realizat de Hu et al. evidențiază potențialul ca eGFR să se îmbunătățească în timp în rândul unui subgrup de pacienți. Sunt necesare studii suplimentare în acest domeniu pentru a caracteriza cei care se îmbunătățesc, precum și pentru a determina implicațiile prognostice ale unei îmbunătățiri a eGFR.