CKD tradycyjnie uważa się za chorobę o nieubłaganie postępującym pogorszeniu z upływem czasu. Z tego powodu wytyczne i kampanie zdrowia publicznego koncentrowały się na wczesnym wykrywaniu i leczeniu mającym na celu spowolnienie postępu CKD i opóźnienie wystąpienia ESRD. Progresję choroby nerek badano zarówno w warunkach obserwacyjnych, jak i w badaniach klinicznych.1-7 Odnotowano jednak znaczne zróżnicowanie w zakresie progresji, począwszy od szybkiej progresji, poprzez niepostępującą stabilną funkcję nerek, aż do poprawy funkcji nerek w miarę upływu czasu.2,6

W tym wydaniu JASN, Hu i wsp.9 donoszą o poprawie czynności nerek w podgrupie pacjentów z CKD z nadciśnieniem tętniczym. Autorzy wykorzystali dane z badania AASK (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 którego celem była ocena wpływu ciśnienia tętniczego i terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi na tempo pogarszania się funkcji nerek u uczestników z przewlekłą niewydolnością nerek o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego spowodowaną nadciśnieniem tętniczym. Uczestnikami badania było 1094 Afroamerykanów w wieku 18-70 lat, z GFR między 20 a 65 ml/min na 1,73 m2 w momencie włączenia do badania. Czynność nerek określono na podstawie bezpośredniego pomiaru GFR z klirensu 125I-izotalamatu w fazie próbnej badania. Na podstawie tych zmierzonych danych GFR wyprowadzono równanie pozwalające na oszacowanie GFR (eGFR) przy użyciu kreatyniny w surowicy. Ten eGFR był używany do podłużnej oceny funkcji nerek.

Aby uniknąć ostrych zmian hemodynamicznych w eGFR związanych z interwencjami lekowymi, autorzy skupili się na przewlekłych spadkach eGFR wśród 949 uczestników z trzema lub więcej pomiarami eGFR (61% mężczyzn) z wyjściowym średnim wiekiem 55 (SD:11) lat. W ciągu 8,8 lat obserwacji mediana liczby pomiarów eGFR wynosiła 16. Zastosowano bayesowskie liniowe modele efektów mieszanych w celu określenia prawdopodobieństwa, że prawdziwe nachylenie eGFR u każdego pacjenta było większe od zera i nie mogło być wyjaśnione przez losowe zmiany pomiarów; wyraźne polepszenie zdefiniowano jako pacjentów, u których prawdopodobieństwo wystąpienia dodatniego nachylenia eGFR wynosiło co najmniej 0,95. Spośród uczestników 3,3% (n=31) wykazało wyraźne dodatnie nachylenie eGFR, co oznacza poprawę czynności nerek w czasie. Średnie nachylenie u tych pacjentów wynosiło +1,06 (SD: 0,12) ml/min na 1,73 m2 na rok, w porównaniu z -2,45 (SD: 0,07) ml/min na 1,73 m2 na rok wśród pozostałych pacjentów. W porównaniu z osobami, które nie podjęły leczenia, osoby, które podjęły leczenie usprawniające, częściej były młodsze, miały niski wyjściowy poziom białkomoczu i niższy docelowy poziom ciśnienia tętniczego w momencie randomizacji. Młodszy wiek i niższy poziom białkomoczu były związane z poprawą czynności nerek w modelu wieloczynnikowym.

Różnice metodologiczne i analityczne w poszczególnych badaniach utrudniają bezpośrednie porównanie wyników wcześniejszych badań z wynikami przedstawionymi przez Hu et al. Jednak w kilku wcześniejszych badaniach odnotowano również poprawę czynności nerek w podgrupie pacjentów w miarę upływu czasu. Aż u 19% pacjentów z GFR pomiędzy 25 a 55 ml/min na 1,73 m2 w badaniu Modification of Diet in Renal Disease doszło do stabilizacji lub poprawy funkcji nerek w trakcie 2-letniej obserwacji. Eriksen i Ingebretsen,2 badając 3047 pacjentów z norweskiej praktyki klinicznej z CKD w stadium 3, stwierdzili, że u 27% z nich nie doszło do pogorszenia GFR podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 4 lata. W najnowszym badaniu Al-Aly i wsp.8 , badający kohortę Veteran Affairs obejmującą 4171 pacjentów z wczesną CKD (eGFR między 59 a 45 ml/min na 1,73 m2), stwierdzili, że po medianie okresu obserwacji wynoszącej 2,6 roku 38% pacjentów z CKD w stadium 3 utrzymywało stabilną funkcję nerek. Podobnie Perkins i wsp.,6 badając 15 465 pacjentów korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej w ramach dużego zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, stwierdzili, że u około jednej trzeciej pacjentów w okresie obserwacji nastąpił wzrost eGFR.

W badaniu Hu i wsp.,9 wyjściowy białkomocz był mniejszy u osób, które poprawiły wyniki, niż u osób, które ich nie poprawiły, a w analizie wieloczynnikowej autorzy wykazali, że zmniejszenie białkomoczu wiązało się z poprawą eGFR. Wyniki te są uzupełnieniem wcześniejszych badań wskazujących na znaczenie białkomoczu jako markera prognostycznego, a zwłaszcza na to, że rokowanie związane z danym poziomem czynności nerek różni się istotnie w zależności od obecności i nasilenia białkomoczu.11-14

Mimo że praca Hu i wsp.9 jest interesująca, ponieważ wykazuje, że prawdziwa poprawa eGFR (potwierdzona bezpośrednim pomiarem czynności nerek) może nastąpić z czasem, to nasuwa również kilka ważnych pytań. W szczególności w badaniu tym nie poruszono kwestii prognostycznych implikacji poprawy czynności nerek w czasie. Oczekuje się, że ogólna poprawa czynności nerek będzie się wiązać z korzystniejszym stanem zdrowia, jednak ostatnie badania5,6,8 donoszą, że poprawa eGFR w miarę upływu czasu wiąże się z niekorzystnymi wynikami. Perkins i wsp.6 wykazali, że zarówno zmniejszający się, jak i zwiększający z czasem eGFR wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu w porównaniu ze stabilną funkcją nerek. Podobnie Al-Aly i wsp.8 stwierdzili, że w porównaniu z pacjentami z łagodną progresją CKD pacjenci z nieredukującą się czynnością nerek (wskaźnik zmiany eGFR >0 ml/min na 1,73 m2 na rok) wykazywali tendencję do zwiększonego ryzyka zgonu. Podobnie Matsushita i wsp.,5 badający kohortę Atherosclerosis Risk in Communities, również donieśli, że rosnący eGFR wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników.

Badanie Hu i wsp.9 zostało rygorystycznie przeprowadzone i rzuca światło na to ważne zagadnienie dynamiki zmian funkcji nerek. Kompletność wyjściowych danych klinicznych, dzięki początkowemu, dobrze zaprojektowanemu badaniu klinicznemu, umożliwiła dokładną ocenę czynników związanych z poprawą czynności nerek. Solidne metody analizy statystycznej pozwoliły również autorom na uwzględnienie częstych błędów występujących w analizie nachylenia. Istnieją jednak pewne ograniczenia, odpowiednio potwierdzone przez autorów, które należy mieć na uwadze podczas interpretacji wyników badania. Populacja badana była bardzo selektywna, a zatem możliwość uogólnienia wyników jest ograniczona. Chociaż autorzy zastosowali solidne metody statystyczne, nie można wykluczyć zjawiska regresji do średniej. Wreszcie, badana próba była niewielka i wskazuje na konieczność zbadania tego zagadnienia w większej kohorcie. Pomimo tych ograniczeń, badanie Hu i wsp. zwraca uwagę na możliwość poprawy eGFR w czasie u pewnej podgrupy pacjentów. Konieczne są dalsze badania w tym zakresie w celu scharakteryzowania osób, które poprawiają eGFR, jak również określenia implikacji prognostycznych poprawy eGFR.