IRON OVERLOAD

Przeciążenie żelazem skutkujące hemosiderozą jest poważnym długoterminowym powikłaniem przewlekłej transfuzji u pacjentów z SCD. Najbardziej pouczające doniesienia dotyczące przeładowania żelazem związanego z transfuzją opisano u pacjentów z talasemią; w celu omówienia patofizjologii przeładowania żelazem patrz „Talasemie”. Pacjenci, u których dochodzi do przeładowania żelazem, mogą być leczeni długotrwałą terapią chelatującą w postaci deferoksaminy; terapia ta jest jednak kosztowna, a ze względu na liczne działania niepożądane i trudności w podawaniu leku, wskaźnik stosowania się pacjentów do zaleceń jest notorycznie niski.113 Jednak po zatwierdzeniu przez FDA w listopadzie 2005 roku pierwszego doustnego chelatora żelaza dostępnego w Stanach Zjednoczonych,114 stosowanie długoterminowej terapii chelatującej może się poprawić w wyniku łatwiejszego stosowania.

Jedną z potencjalnych metod transfuzji w zapobieganiu przeładowaniu żelazem, badaną obecnie u pacjentów z SCD, jest przewlekła erytrocytafereza. Zabiegi przewlekłej erytrocytaferezy mogą być wykonywane w odstępach 3- do 4-tygodniowych. W przeciwieństwie do zwykłej transfuzji, własne chore RBC pacjenta są usuwane, podczas gdy taka sama objętość prawidłowych RBC dawcy jest podawana dożylnie. Oczywistą potencjalną korzyścią z przewlekłej erytrocytaferezy w porównaniu z prostą transfuzją jest zapobieganie długotrwałemu gromadzeniu się żelaza i hemosiderozie.

Chociaż nie została ona powszechnie wdrożona, przewlekła erytrocytafereza wydaje się być klinicznie skuteczna w zmniejszaniu przeciążenia żelazem u przewlekle przetaczanych pacjentów z SCD. Cztery zespoły badawcze19-22 opisały swoje indywidualne doświadczenia z protokołami transfuzji przewlekłej erytrocytaferezy u pacjentów z SCD. Wszystkie sugerowały, że erytrocytafereza ogranicza akumulację żelaza u pacjentów z SCD, ale trzy z czterech grup zgłosiły, że erytrocytafereza nie eliminuje potrzeby terapii chelatującej u tych pacjentów, u których wcześniej nagromadzono żelazo.20-22 Ogólnie rzecz biorąc, poziomy ferrytyny zmniejszyły się u pacjentów poddawanych przewlekłej erytrocytaferezie, którzy otrzymywali równoczesną terapię chelatującą, i albo łagodnie się zmniejszyły, albo ustabilizowały u pacjentów, którzy nie otrzymywali terapii chelatującej. Jednak pacjenci z grupy ryzyka, którzy rozpoczęli erytrocytaferezę bez długiej historii wcześniejszych przewlekłych prostych transfuzji, utrzymywali bardzo niskie poziomy ferrytyny w surowicy, niewymagające terapii chelatującej.20-22

Wynika z tego, że przewlekła erytrocytafereza może być najbardziej korzystna, gdy jest rozpoczynana na wczesnym etapie przewlekłej terapii transfuzyjnej, zanim dojdzie do znacznej akumulacji żelaza. Niemniej jednak, przewlekła erytrocytafereza wydaje się stabilizować lub obniżać poziom ferrytyny w surowicy u pacjentów, u których doszło już do znacznego przeładowania żelazem i którzy kontynuują terapię chelatującą.20-22

Podstawowymi potencjalnymi problemami związanymi z protokołem przewlekłej erytrocytaferezy (w porównaniu z protokołem przewlekłej prostej transfuzji) jest zwiększona ekspozycja na produkty krwiopochodne, z równoczesnym zwiększonym ryzykiem alloimmunizacji do krwinek czerwonych i płytek krwi oraz infekcji przenoszonych podczas transfuzji, a także zwiększone koszty (tj, Cztery opublikowane doniesienia19-22 wskazują, że narażenie pacjentów z SCD na kontakt z produktami krwiopochodnymi zwiększa się w przypadku protokołów przewlekłej erytrocytaferezy, a zgłaszane wskaźniki wykorzystania krwi wahają się od 52% do prawie 100% (tzn. przetaczano od jednej do dwóch razy więcej jednostek RBC niż w przypadku wcześniejszych prostych transfuzji u tych samych pacjentów). Jednak spośród łącznie przebadanych 43 pacjentów tylko u 1 rozwinęło się alloprzeciwciało20 w okresie leczenia erytrocytaferezą. Trzy z tych ośrodków stosowały dopasowane antygenowo jednostki RBC do procedur erytrocytaferezy: Singer i współpracownicy22 dopasowani dla C, E i K; Hilliard i współpracownicy21 dla C, E, K, Fya i Jkb; oraz Adams i współpracownicy20 dla C, E, K i Jkb. Oceniając bardzo niskie wskaźniki alloimmunizacji, które zostały zgłoszone dla protokołów przewlekłej erytrocytaferezy, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że większość badanych pacjentów z SCD otrzymała jednostki RBC dopasowane do co najmniej antygenów C, E i K.

Wysoki koszt erytrocytaferezy jest ważnym problemem. Hilliard i współpracownicy21 porównali całkowity koszt 1 roku erytrocytaferezy (36 085 $) z całkowitym rocznym kosztem prostej transfuzji (26 058 $) i znaleźli ekonomicznie istotną różnicę. Zasugerowali, że dodatkowy koszt terapii chelatującej (29 480 $) przy prostej transfuzji (w sumie 62 143 $) sprawia, że erytrocytafereza bez chelatacji jest znacznie mniej kosztowną alternatywą. Jednak w przypadku pacjentów, u których występuje znaczna akumulacja żelaza w momencie rozpoczęcia terapii erytrocytaferezą, terapia chelatująca musi być kontynuowana w celu osiągnięcia obniżenia lub stabilizacji poziomu ferrytyny w surowicy.19-21 To porównanie kosztów dostarcza dalszych dowodów na to, że jeśli jest to technicznie wykonalne, wczesne rozpoczęcie przewlekłej erytrocytaferezy u pacjentów z SCD, zanim wystąpi znaczna akumulacja żelaza, może być korzystniejsze niż długotrwała przewlekła prosta transfuzja i wynikające z niej powikłania przeciążenia żelazem i konieczność terapii chelatującej.

.