Cristina V. Cardemil, Aron J. Hall

INFECTIOUS AGENT

Norovirusinfectie wordt veroorzaakt door niet-ontwikkelde, enkelstrengs RNA-virussen van het genus Norovirus, die ook wel “Norwalk-achtige virussen”, “Norwalk-virussen” en kleine rond-gestructureerde virussen worden genoemd. Norovirus veroorzaakt virale gastro-enteritis, soms “buikgriep” genoemd; er is echter geen biologisch verband met influenza of influenzavirussen.

VERSPREIDING

Verspreiding vindt voornamelijk plaats via de fecaal-orale route, hetzij door direct contact van persoon tot persoon, hetzij indirect via besmet voedsel of water. Norovirus wordt ook verspreid via aërosolen van braaksel en besmette omgevingsoppervlakken en -voorwerpen.

EPIDEMIOLOGIE

Norovirusinfecties komen overal ter wereld veel voor, en wereldwijd zullen de meeste kinderen ≥1 infectie hebben doorgemaakt tegen de leeftijd van 5 jaar. Norovirusinfecties kunnen het hele jaar door voorkomen, maar in gematigde klimaten vertoont de norovirusactiviteit een piek in de winter. Norovirussen komen zowel in ontwikkelingslanden als in ontwikkelde landen veel voor. Wereldwijd veroorzaakt norovirus naar schatting 18% van de acute gastro-enteritisgevallen en kan het verantwoordelijk zijn voor ongeveer 200.000 sterfgevallen per jaar. In de Verenigde Staten is norovirus de belangrijkste oorzaak van medisch begeleide gastro-enteritis bij jonge kinderen en van uitbraken van gastro-enteritis; het veroorzaakt naar schatting 19-21 miljoen ziektegevallen per jaar en ongeveer 50% van alle door voedsel overgedragen ziekte-uitbraken.

Norovirusuitbraken doen zich vaak voor in omgevingen waar mensen dicht op elkaar leven en elkaar gemakkelijk kunnen besmetten. Hoewel de meeste norovirusuitbraken zich voordoen in de gezondheidszorg, op scholen en in de levensmiddelensector, doen zich ook uitbraken voor op cruiseschepen en in hotels, kampen en slaapzalen. Norovirus is een bekende oorzaak van reizigersdiarree; het is bekend dat de prevalentie in sommige settings groter is dan in andere. Omdat co-infectie en asymptomatische infectie met norovirus vaak voorkomen, zijn aanvullende gecontroleerde studies nodig om precies vast te stellen hoe vaak norovirus de oorzaak van ziekte is.

Het risico op infectie is overal aanwezig waar voedsel op onhygiënische wijze wordt bereid en besmet kan raken of waar drinkwater onvoldoende wordt behandeld. Een bijzonder risico lopen “kant-en-klare” koude levensmiddelen, zoals sandwiches en salades. Rauwe schelpdieren, vooral oesters, zijn ook een frequente bron van infectie, omdat het virus uit besmet water zich concentreert in de darmen van deze filtervoeders. Besmet ijs is ook in verband gebracht met uitbraken.

Virale besmetting van levenloze voorwerpen of omgevingsoppervlakken (fomites) kan tijdens en na uitbraken blijven bestaan en een bron van infectie zijn. Op cruiseschepen bijvoorbeeld heeft omgevingsbesmetting herhaaldelijk norovirusuitbraken veroorzaakt tijdens opeenvolgende cruises met pas ingescheepte passagiers. Overdracht van norovirus op vliegtuigen is gemeld tijdens zowel binnenlandse als internationale vluchten en is waarschijnlijk het gevolg van verontreiniging van toiletten of van symptomatische passagiers in de cabine.

CLINISCHE PRESENTATIE

Besmette mensen hebben meestal een acuut begin van braken met niet-bloedige diarree. De incubatietijd bedraagt 12-48 uur. Andere symptomen zijn buikkrampen, misselijkheid en soms lichte koorts. De ziekte is over het algemeen zelfbegrenzend en de meeste patiënten kunnen binnen 1-3 dagen volledig herstellen. In sommige gevallen kan uitdroging, vooral bij zeer jonge of oudere patiënten, medische aandacht vereisen.

DIAGNOSIS

Norovirusinfectie wordt over het algemeen gediagnosticeerd op basis van de symptomen. Diagnostische tests op norovirus worden niet op grote schaal uitgevoerd om de klinische behandeling van individuele patiënten te sturen, maar laboratoriumtests worden gebruikt tijdens uitbraakonderzoek door volksgezondheidsinstanties.

PPCR-gebaseerde multipathogene diagnostische panels zijn in toenemende mate beschikbaar voor klinische en onderzoeksdoeleinden; deze panels hebben een goede gevoeligheid en specificiteit voor het detecteren van norovirus. De meest gebruikte diagnostische test in staatsgezondheidslaboratoria en CDC is RT-PCR, waarmee het virus snel en betrouwbaar in ontlastingmonsters kan worden opgespoord. Er zijn ook verschillende commerciële enzyme-immunoassays (EIA’s) beschikbaar om het virus in ontlastingmonsters op te sporen. De specificiteit en gevoeligheid van EIA’s zijn betrekkelijk gering in vergelijking met RT-PCR. Voor meer informatie over laboratoriumdiagnostiek en monsterafname, zie www.cdc.gov/norovirus/lab-testing/index.html.

TREATMENT

Supportive care is the mainstay of treatment of norovirus disease, especially oral or intravenous rehydration. Voor de routinematige behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen worden antidiarreemiddelen en anti-emetica niet aanbevolen omdat bewijs van hoge kwaliteit voor de werkzaamheid en hun potentiële toxiciteit ontbreekt. Voor volwassenen kunnen antimotiliteits-, antisecretie- en antiemetica nuttige aanvullingen zijn op rehydratie. Antibiotica zijn niet nuttig bij de behandeling van patiënten met norovirusziekte.

PREVENTIE

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar, hoewel de ontwikkeling van vaccins vordert. Norovirussen komen veel voor en zijn zeer besmettelijk, maar het risico op besmetting kan tot een minimum worden beperkt door vaak en goed de handen te wassen en mogelijk besmet voedsel en water te vermijden. Handen wassen met water en zeep gedurende ten minste 20 seconden wordt beschouwd als de meest effectieve manier om norovirusbesmetting te beperken; handontsmettingsmiddelen op alcoholbasis kunnen nuttig zijn tussen het handen wassen door, maar mogen niet worden beschouwd als een vervanging voor water en zeep.

Naast handen wassen omvatten maatregelen om de overdracht van norovirussen tussen samenreizende mensen te voorkomen het zorgvuldig opruimen van fecaal materiaal of braaksel en het desinfecteren van besmette oppervlakken en toiletruimten. De producten moeten zijn goedgekeurd door het Environmental Protection Agency voor desinfectie van het norovirus; als alternatief kan een verdunde bleekoplossing (5-25 eetlepels bleekmiddel per gallon water) worden gebruikt. Bevuilde kledingstukken moeten worden gewassen op de maximaal beschikbare cycluslengte en in de machine worden gedroogd op hoge temperatuur.

Om de verspreiding van norovirussen te helpen voorkomen, kan isolatie worden overwogen voor zieke mensen op cruiseschepen en in institutionele omgevingen, waaronder ziekenhuizen, instellingen voor langdurige zorg en scholen.

CDC website: www.cdc.gov/norovirus

BIBLIOGRAPHY

1. Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE et al. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14(8):725-30.
2. Ajami NJ, Kavanagh OV, Ramani S, Crawford SE, Atmar RL, Jiang ZD, et al. Seroepidemiology of norovirus-associated travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2014 Jan-Feb;21(1):6-11.
3. Aliabadi N, Lopman BA, Parashar UD, Hall AJ. Progress towards norovirus vaccines: considerations for further development and implementation in potential target populations. Expert Rev Vaccines. 2015;14(9):1241-53.
4. Cardemil CV, Parashar UD, Hall AJ. Norovirusinfectie bij oudere volwassenen: epidemiologie, risicofactoren, en mogelijkheden voor preventie en bestrijding. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):839-70.
5. Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinje J, et al. Norovirusziekte in de Verenigde Staten. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1198-205.
6. Hall AJ, Wikswo ME, Pringle K, Gould LH, Parashar UD. Vitale tekenen: door voedsel overgedragen norovirusuitbraken-Verenigde Staten, 2009-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 6;63(22):491-5.
7. Kirk MD, Pires SM, Black RE et al. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, protozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921.
8. Simons MP, Pike BL, Hulseberg CE, Prouty MG, Swierczewski BE. Norovirus: new developments and implications for travelers’ diarrhea. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2016 Jan 12;2:1.