Discussion

A csípőficam egy összetett és ritka műtét, amelyet csak szélsőséges esetekben, utolsó lehetőségként végeznek.1, 5 A műtéttel kapcsolatos irodalom kevés, főként esetleírások és kis sorozatok formájában.5 Az alábbiakban a csípőficamokkal kapcsolatos legrelevánsabb cikkek áttekintése következik.

Endean és munkatársai6 egy 24 év alatt végzett 53 csípőficamot tartalmazó sorozatot elemeztek; az indikációk között daganat (n = 17), fertőzéssel járó ischaemia (n = 14), fertőzés (n = 12) és ischaemia (n = 10) szerepelt. A daganatok uralkodó típusai szarkómák voltak, gyakrabban liposarkóma, chondrosarkóma és fibrosus histiocytoma. A fertőzések csoportjába nyolc súlyos lágyrészfertőzés, három nyomásérzékenység és három combcsont-osteomyelitis esete tartozott. Az iszkémiás csoportba tartozó betegek perifériás érbetegségben szenvedtek, és közülük hatan korábban revaszkularizációs műtéteken estek át. A fertőzéssel járó iszkémiás csoportban valamennyi betegnél korábban revaszkularizációs műtétet hajtottak végre, valamint a disztális végtagok amputációját végezték el. Az említett szerzők a műtéti sebszövődmények 60%-os arányát figyelték meg, amely a fertőzéssel járó iszkémiás csoportban gyakoribb volt (83%-ban). A leggyakoribb típusok a fertőzések és a műtéti seb elhalása voltak. Az átlagos halálozás 21% volt, a daganat okozta halálozás 0%-tól az iszkémia okozta halálozás 50%-ig terjedt. Statisztikailag szignifikáns összefüggést figyeltek meg a korábbi szuprakondiláris amputáció, a sürgős műtét és a műtéti seb szövődményindexe között. Ezenkívül a halálozási arány szignifikánsan magasabb volt a sürgős műtéteknél (33%), mint az elektív műtéteknél (4%). A végtagfertőzéssel és szívbetegséggel járó iszkémia jelenléte volt a mortalitás legnagyobb előrejelzője. Dénes és Till7 63 ficamot tartalmazó sorozatot elemeztek, amelyek indikációja artériás iszkémia (n = 34), daganat (n = 24) és fertőzés (n = 4) volt. A műtéti sebszövődményt azon betegek 64,86%-ánál figyeltek meg, akiknek a disarticulációja érrendszeri okból történt, és 20,83%-ánál, akiknek tumoros okból. A halálozási arány az első posztoperatív hónapban 43,24% között mozgott azoknál, akiknek érrendszeri okuk volt, és 0% között azoknál, akiknek tumor okozta. Azok a betegek, akiknél daganatos okból történt a disarticuláció, mind képesek voltak protézissel járni; ezzel szemben azok közül, akiknél az etiológiájuk vaszkuláris volt, csak ketten használtak protézist, és 19-en kerekesszékre szorultak. Unruh és munkatársai8 38 csípőficamot tartalmazó sorozatot mutattak be 11 év tapasztalata alapján. Négy betegnél kétoldali csípőficam történt, és a csípőficamok közül 20 korábban amputált végtagon történt, 13 esetben ugyanazon kórházi kezelés alatt. A csípőficam indikációi a következők voltak: atherosclerosis okozta ischaemia (n = 17), femorális osteomyelitis (n = 10) és trauma (n = 11). A szerzők a leggyakoribb szövődményként a műtét utáni fertőzésekről (63%) számoltak be. A posztoperatív időszakban szeptikus sokk (21%), vérzéses sokk (11%), disszeminált koagulopátia (11%), akut veseelégtelenség (24%), valamint szív- (26%) és tüdőműködési zavarok (24%) fordultak elő. Az átlagos halálozási arány 44% volt: A fertőzéssel járó iszkémiás esetekben 60%, a fertőzés nélküli iszkémiás esetekben 20%, a combcsonti osteomyelitis esetében 22%, a fertőzéssel járó traumás esetekben 100%, a fertőzés nélküli traumás esetekben 33%. Ezek a szerzők megállapították, hogy a műtét előtti fertőzés jelenléte megháromszorozta a csípőficamot követő halálozás kockázatát. A funkcionalitás tekintetében megfigyelték, hogy a 19 túlélő közül egy sem tudta használni a művégtagot, csak négyen tudtak járókerettel járni, 12-en kerekesszékre szorultak, hárman pedig ágyhoz voltak kötve. Fenelon és munkatársai9 11, a csípőprotézisek fertőzéses szövődményei miatt bekövetkezett disarticulációról szóló sorozatot mutattak be. A disarticuláció indikációi a súlyos, fisztulázó lágyrész- és combcsontfertőzések, egy esetben kifejezett combcsontvesztés, egy esetben pedig az arteria iliaca externa hamis aneurysmájának megrepedése voltak. A szétválasztás hat esetben sürgős, a többi esetben elektív volt; a perioperatív időszakban nem észleltek halálesetet. A leggyakrabban talált mikroorganizmusok a Staphylococcus aureus, a Pseudomonas és a Proteus voltak; a szétdarabolt betegek 81,82%-a már négy vagy több csípőprotézis revíziós műtéten esett át. A szerzők szerint egyes ficamokat el lehetett volna kerülni, ha ismételt protézisrevíziók helyett reszekciós arthroplastikát végeztek volna. A felülvizsgálat idején a nyolc túlélő funkcionális eredményeit értékelve hat beteg tudott járni, négy járókerettel és kettő protézissel, kettő pedig ágyhoz kötött volt. Három esetben műtéti sebszövődmény és két esetben fantomfájdalom is előfordult. László és Kullmann10 29 iszkémiás eredetű csípőficamot vizsgált, és szintén nagy arányban találtak műtéti sebszövődményeket. Első szándékú gyógyulás csak két esetben következett be; második szándékú hegesedés felületes nekrózissal 13 esetben volt megfigyelhető, és 12 esetben volt mély nekrózis. A halálozási arány a perioperatív időszakban 37% volt. Csak két beteg használta rendszeresen a művégtagot. Megfigyelték, hogy a halálozási arány magasabb volt, ha a betegeken korábban disztális amputációt végeztek. A legtöbb beteg átlagosan 2,3 korábbi distalis amputáción és 2,9 konzervatív végtagműtéten esett át. Ezek a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a sebészeti agresszió növeli a halálozási kockázatot, és hogy az amputációt először a megfelelő szinten kell elvégezni, hogy a beteget ne tegyék ki több műtétnek. Egy másik, 15 fertőzés miatt bekövetkezett ficamot vizsgáló tanulmány – hét nekrotizáló fertőzés és nyolc a proximális comb perzisztáló fertőzése miatt – azt mutatta, hogy a leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus aureus volt, amely nyolc betegnél volt jelen.5 A műtétek nyolc betegnél elektív, hétnél sürgősségi műtétek voltak. Minden beteg túlélte a műtétet; csak egy halálesetet jegyeztek fel, a szétdarabolást követő 29. napon.5 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a csípő szétdarabolása a csípő és az ágyék súlyos fertőzéseinek kezelésére magas szintű túlélést eredményezhet, még sürgősségi műtét esetén is, és ezeket az eredményeket a multidiszciplináris részvételnek, valamint az intézményük intenzív osztályán végzett sebészeti és posztoperatív kezelésben szerzett tapasztalatnak tulajdonítják.5 Jain és munkatársai11 80, kizárólag daganatos eredetű ficamot vizsgáltak, és megállapították, hogy a domináns szövettani típusok az osteosarcoma (n = 27), a chondrosarcoma (n = 8), a leiomyosarcoma (n = 8) és a liposarcoma (n = 6) voltak. Az esetek 52,5%-ában első műtétként disarticulációt végeztek, míg a többi esetben a végtagkímélő műtéti kísérletet követő helyi kiújulás miatt került sor a műtétre. Az elsődleges disarticuláció ötéves túlélési aránya 32% volt, míg a helyi kiújulás esetén 25%. Tíz esetben fordult elő lokális kiújulás a disarticulációt követően, nem megfelelő reszekciós határral. A funkcionalitásra vonatkozó kérdőívre válaszoló 11 beteg közül csak egy tudta rendszeresen használni a művégtagot; nyolc beteg számolt be fantomfájdalomról.

A jelen mintában megfigyeltük, hogy a legtöbb fertőzés miatti disarticuláció a nagy tumorprotézissel rendelkező betegek körében történt, ami összhangban van azzal, hogy ezeknél a rekonstrukcióknál nagyobb a fertőzés kialakulásának kockázata, nemcsak a műtét hossza és időtartama, hanem a betegek immunkompromittált állapota miatt is.12 Előre láthatóan gyakoriak a csípőprotézisek feldarabolását követő szövődmények, nemcsak a műtét terjedelme miatt, hanem azért is, mert a betegek gyakran szélsőséges helyzetben vannak, többszörös társbetegségekkel és hemodinamikai instabilitással. A szakirodalom ellentmondásos eredményeket közöl a csípőízületi disarticulációt követő halálozással kapcsolatban; az arányok az indikációtól, a beteg klinikai állapotától és a műtét sürgősségének mértékétől függően változnak.6, 7, 8, 9, 10 Jelen tanulmányban nyilvánvaló, hogy a legjobb túlélési arányokat elektív műtéteknél figyelték meg, különösen fertőző és daganatos okok esetén. Ezzel szemben a súlyos polytraumás betegek, sürgősségi helyzetekben és gyakran hemodinamikai instabilitással társulva, a legrosszabb eredményeket mutatják a túlélési és halálozási arány tekintetében. Az a néhány tanulmány, amely a csípőficamot követő funkcionális eredményeket elemezte, azt mutatta, hogy a betegek rossz életminőséget és jelentős nehézségeket mutatnak a járás helyreállításában és az alsó végtagot helyettesítő protézisek használatában7 , 8, 9, 11, 13, 14 A csípőízületi disartikuláción átesett betegeknél a járáshoz szükséges energiafelhasználás 82%-kal nő, így a beteg gyakran kerekesszékbe kényszerül vagy ágyhoz kötött.5, 8, 15 Továbbá Nowroozi és munkatársai15 jelzik, hogy a disartikulált betegeknél a protézissel történő járás magasabb energiafelhasználással jár, mint a mankóval történő járás. Ezt az állítást a jelen vizsgálat is alátámasztja, mivel a túlélők fele mankóval jár a protézis használata nélkül, míg csak 25%-uk tudja használni a protézist. Dénes és Till.7 arról számoltak be, hogy a funkcionális siker függ a disartikuláció okától, és amellett érvelnek, hogy általában a tumor és trauma következtében kialakult járás jobban megy, mint az érrendszeri okok miatt kialakult járás. Jelen mintában a jelenleg járni képes betegeknél a leggyakoribb disarticulációs okok a fertőzés és a daganat voltak; az egyetlen élő, iszkémiás betegségben szenvedő beteg ágyhoz kötött. Az egyéni motivációt, az életkort, az általános egészségi állapotot és a beteg társbetegségeit a járás helyreállításának döntő tényezőinek tekintik.11

A jelen vizsgálat korlátai a mintában szereplő személyek kis száma és az a tény, hogy retrospektív megfigyeléses vizsgálat volt. Nagyobb minták valószínűleg néhány statisztikai tendenciát statisztikailag szignifikáns különbséggé változtathatnának.