Discusión
La desarticulación de cadera es una cirugía compleja e infrecuente, que sólo se realiza como última opción en casos extremos.1, 5 La literatura sobre esta cirugía es escasa, principalmente en forma de informes de casos y pequeñas series.5 A continuación se presenta una revisión de los artículos más relevantes relacionados con las luxaciones de cadera.
Endean et al.6 analizaron una serie de 53 luxaciones de cadera realizadas a lo largo de 24 años; las indicaciones incluyeron tumores (n = 17), isquemia asociada a infección (n = 14), infección (n = 12) e isquemia (n = 10). Los tipos de tumores predominantes fueron los sarcomas, con mayor frecuencia el liposarcoma, el condrosarcoma y el histiocitoma fibroso. El grupo de infecciones comprendía ocho infecciones graves de tejidos blandos, tres úlceras por presión y tres casos de osteomielitis femoral. Los pacientes del grupo de isquemia tenían enfermedad vascular periférica, y seis de ellos habían sido sometidos previamente a cirugías de revascularización. En el grupo de isquemia asociada a infección, todos los pacientes fueron sometidos previamente a cirugías de revascularización, así como a amputaciones de miembros distales. Esos autores observaron una tasa de complicaciones de la herida operatoria del 60%, siendo más frecuentes en el grupo de isquemia asociada a infección (en el 83%). Los tipos más comunes fueron las infecciones y la necrosis de la herida quirúrgica. La mortalidad media fue del 21%, oscilando entre el 0% en las causadas por el tumor y el 50% en las causadas por la isquemia. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la amputación supracondílea previa, la cirugía urgente y el índice de complicaciones de la herida quirúrgica. Además, la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en las cirugías urgentes (33%) en comparación con las electivas (4%). La presencia de isquemia asociada a la infección de la extremidad y a la cardiopatía fue el mayor predictor de mortalidad. Dénes y Till7 analizaron una serie de 63 luxaciones, cuyas indicaciones fueron isquemia arterial (n = 34), tumor (n = 24) e infección (n = 4). Se observaron complicaciones de la herida quirúrgica en el 64,86% de los pacientes cuya desarticulación tenía una causa vascular y en el 20,83% de los que tenían una causa tumoral. La tasa de mortalidad en el primer mes postoperatorio osciló entre el 43,24% en los de causa vascular y el 0% en los de causa tumoral. Todos los pacientes sometidos a desarticulación por causa tumoral pudieron caminar con un miembro protésico; en cambio, de aquellos cuya etiología fue vascular, sólo dos utilizaron prótesis y 19 pasaron a depender de una silla de ruedas. Unruh et al.8 presentaron una serie de 38 luxaciones de cadera durante 11 años de experiencia. Cuatro pacientes se desarticularon bilateralmente y 20 de las desarticulaciones se produjeron en una extremidad previamente amputada, 13 de ellas durante el mismo periodo de hospitalización. Las indicaciones de las desarticulaciones fueron isquemia secundaria a aterosclerosis (n = 17), osteomielitis femoral (n = 10) y traumatismos (n = 11). Los autores señalaron las infecciones postoperatorias (63%) como la complicación más frecuente. En el postoperatorio se observó shock séptico (21%), shock hemorrágico (11%), coagulopatía diseminada (11%), insuficiencia renal aguda (24%) y disfunciones cardíacas (26%) y pulmonares (24%). La tasa de mortalidad media fue del 44%: 60% en los casos de isquemia asociada a infección, 20% en los casos de isquemia sin infección, 22% en los casos de osteomielitis femoral, 100% en los casos de traumatismo asociado a infección y 33% en los casos de traumatismo sin infección. Estos autores afirmaron que la presencia de una infección preoperatoria triplicaba el riesgo de muerte tras la desarticulación de la cadera. En cuanto a la funcionalidad, observaron que ninguno de los 19 supervivientes era capaz de utilizar el miembro protésico, sólo cuatro eran capaces de caminar con un andador, 12 eran dependientes de la silla de ruedas y tres estaban postrados en la cama. Fenelon et al.9 presentaron una serie de 11 desarticulaciones secundarias a complicaciones infecciosas de la artroplastia de cadera. Las indicaciones para la desarticulación fueron infecciones graves de tejidos blandos y fémur fistulizantes, un caso de pérdida ósea femoral pronunciada y un caso de rotura de un falso aneurisma de la arteria ilíaca externa. La desarticulación fue urgente en seis casos y electiva en el resto; no se observaron muertes en el periodo perioperatorio. Los microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Proteus; el 81,82% de los pacientes desarticulados ya habían sido sometidos a cuatro o más cirugías de revisión de artroplastia de cadera. Los autores sugieren que algunas desarticulaciones podrían haberse evitado si se hubiera realizado una artroplastia de resección en lugar de repetidas revisiones de prótesis. Al evaluar los resultados funcionales de los ocho supervivientes en el momento de la revisión, seis pacientes podían caminar, cuatro con andadores y dos con prótesis, y dos estaban postrados en la cama. También hubo tres casos de complicaciones de la herida quirúrgica y dos casos de dolor fantasma. László y Kullmann10 estudiaron 29 luxaciones de cadera de origen isquémico y también encontraron una alta tasa de complicaciones de la herida quirúrgica. La cicatrización por primera intención sólo se produjo en dos casos; la cicatrización por segunda intención con necrosis superficial se observó en 13 casos, y hubo 12 casos de necrosis profunda. La tasa de mortalidad en el periodo perioperatorio fue del 37%. Sólo dos pacientes utilizaron regularmente la prótesis. Se observó que la tasa de mortalidad era mayor cuando los pacientes se habían sometido a amputaciones distales previas. La mayoría de los pacientes habían sufrido una media de 2,3 amputaciones distales previas y 2,9 cirugías conservadoras de la extremidad. Estos autores concluyeron que la agresión quirúrgica aumenta el riesgo de mortalidad y que la amputación debe realizarse primero en el nivel adecuado, para no someter al paciente a varias cirugías. Otro estudio de 15 luxaciones por infección, siete por infecciones necrotizantes y ocho por infecciones persistentes de la parte proximal del muslo, indicó que el patógeno más común era el Staphylococcus aureus, presente en ocho pacientes.5 Las cirugías fueron electivas en ocho pacientes y de urgencia en siete. Todos los pacientes sobrevivieron a la cirugía; sólo se registró una muerte, el 29º día después de la desarticulación.5 Los autores concluyeron que la desarticulación de la cadera como tratamiento de las infecciones graves de la cadera y la ingle puede dar lugar a altos niveles de supervivencia, incluso en los casos de cirugía de urgencia, y atribuyen estos resultados a la participación multidisciplinar y a la experiencia en el tratamiento quirúrgico y posquirúrgico realizado en la unidad de cuidados intensivos de su institución.5 Jain et al.11 estudiaron 80 luxaciones, exclusivamente de origen tumoral, y encontraron que los tipos histológicos predominantes fueron el osteosarcoma (n = 27), el condrosarcoma (n = 8), el leiomiosarcoma (n = 8) y el liposarcoma (n = 6). En el 52,5% de los casos, la desarticulación se realizó como primera cirugía, mientras que en el resto, la cirugía se llevó a cabo debido a la recidiva local tras un intento de cirugía de preservación del miembro. La tasa de supervivencia a cinco años de la desarticulación primaria fue del 32%, mientras que la de la recidiva local fue del 25%. Hubo diez casos de recidiva local tras la desarticulación con márgenes de resección inadecuados. De los 11 pacientes que respondieron al cuestionario sobre funcionalidad, sólo uno pudo utilizar una prótesis con regularidad; ocho pacientes refirieron dolor fantasma.
En la presente muestra, observamos que la mayoría de las desarticulaciones debidas a la infección se produjeron en el contexto de pacientes con prótesis tumorales de gran tamaño, lo que concuerda con el mayor riesgo de estas reconstrucciones de desarrollar una infección, no sólo debido a la longitud y duración de la cirugía, sino también al estado de inmunocompromiso de los pacientes.12 Como es de esperar, las complicaciones tras la desarticulación de cadera son frecuentes, no sólo por la extensión de la cirugía, sino también porque los pacientes suelen presentar situaciones extremas, con múltiples comorbilidades e inestabilidad hemodinámica. La literatura presenta resultados controvertidos sobre la mortalidad tras la desarticulación de cadera; las tasas varían según la indicación, el estado clínico del paciente y el grado de urgencia de la cirugía.6, 7, 8, 9, 10 En el presente estudio, es evidente que las mejores tasas de supervivencia se observaron en la cirugía electiva, especialmente en las causas infecciosas y tumorales. Por el contrario, los pacientes politraumatizados graves, en situación de urgencia y frecuentemente asociados a inestabilidad hemodinámica, presentan los peores resultados en cuanto a supervivencia y tasa de mortalidad. Los pocos estudios que analizan los resultados funcionales tras la desarticulación de cadera demostraron que los pacientes presentan una mala calidad de vida y dificultades importantes en la recuperación de la marcha y en el uso de prótesis de sustitución para el miembro inferior7, 8, 9, 11, 13, 14 El gasto energético para la marcha en los pacientes sometidos a desarticulación de cadera aumenta en un 82%, por lo que el paciente suele estar confinado en una silla de ruedas o postrado en una cama.5, 8, 15 Además, Nowroozi et al.15 indican que, en los pacientes desarticulados, la marcha con prótesis conlleva un mayor consumo energético en comparación con la marcha con muletas. Esta afirmación se corrobora en el presente estudio, ya que la mitad de los supervivientes caminan con muletas sin utilizar el miembro protésico, mientras que sólo el 25% puede utilizar la prótesis. Dénes y Till.7 informaron de que el éxito funcional depende de la causa de la desarticulación y defienden que, en general, las debidas a tumores y traumatismos se adaptan mejor a la marcha que las debidas a afecciones vasculares. En la presente muestra, los motivos más comunes de desarticulación en los pacientes que actualmente pueden caminar fueron las infecciones y los tumores; el único paciente vivo con una afección isquémica está encamado. La motivación individual, la edad, el estado de salud general y las comorbilidades del paciente se consideran factores cruciales para la recuperación de la marcha.11
Las limitaciones del presente estudio fueron el reducido número de individuos de la muestra y el hecho de que se trataba de un estudio observacional retrospectivo. Muestras más grandes probablemente podrían cambiar algunas de las tendencias estadísticas en diferencias estadísticamente significativas.