Diskussion
Die Hüftexartikulation ist ein komplexer und seltener Eingriff, der nur in extremen Fällen als letzte Option durchgeführt wird.1, 5 Die Literatur zu diesem Eingriff ist spärlich, hauptsächlich in Form von Fallberichten und kleinen Serien.5 Im Folgenden werden die wichtigsten Artikel zu Hüftluxationen vorgestellt.
Endean et al.6 analysierten eine Serie von 53 Hüftluxationen, die über einen Zeitraum von 24 Jahren durchgeführt wurden; zu den Indikationen gehörten Tumore (n = 17), Ischämie in Verbindung mit einer Infektion (n = 14), Infektion (n = 12) und Ischämie (n = 10). Die vorherrschenden Tumorarten waren Sarkome, am häufigsten Liposarkome, Chondrosarkome und fibröse Histiozytome. Die Infektionsgruppe umfasste acht schwere Weichteilinfektionen, drei Druckgeschwüre und drei Fälle von Osteomyelitis femoris. Die Patienten der Ischämiegruppe hatten eine periphere Gefäßerkrankung, und sechs von ihnen waren zuvor revaskularisierend operiert worden. In der Gruppe mit Ischämie in Verbindung mit einer Infektion hatten alle Patienten zuvor Revaskularisationseingriffe sowie Amputationen der distalen Gliedmaßen hinter sich. Die Autoren beobachteten eine Rate operativer Wundkomplikationen von 60 %, wobei diese in der Gruppe der Ischämie in Verbindung mit einer Infektion häufiger auftraten (in 83 %). Die häufigsten Arten waren Infektionen und Nekrosen der Operationswunde. Die durchschnittliche Sterblichkeit lag bei 21 % und reichte von 0 % bei Komplikationen, die durch einen Tumor verursacht wurden, bis zu 50 % bei Komplikationen, die durch Ischämie verursacht wurden. Es wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einer vorangegangenen suprakondylären Amputation, einer dringenden Operation und dem Komplikationsindex der Operationswunde festgestellt. Darüber hinaus war die Sterblichkeitsrate bei dringenden Eingriffen (33 %) signifikant höher als bei elektiven Eingriffen (4 %). Das Vorliegen einer Ischämie in Verbindung mit einer Infektion der Gliedmaßen und einer Herzerkrankung war der wichtigste Prädiktor für die Sterblichkeit. Dénes und Till7 analysierten eine Serie von 63 Verrenkungen, deren Indikationen arterielle Ischämie (n = 34), Tumor (n = 24) und Infektion (n = 4) waren. Chirurgische Wundkomplikationen wurden bei 64,86 % der Patienten beobachtet, deren Exartikulation eine vaskuläre Ursache hatte, und bei 20,83 % der Patienten mit tumorbedingter Ursache. Die Sterblichkeitsrate im ersten postoperativen Monat reichte von 43,24 % bei den Patienten mit vaskulärer Ursache bis zu 0 % bei denen mit tumorbedingter Ursache. Alle Patienten, die aufgrund eines Tumors exartikuliert wurden, waren in der Lage, mit einer Prothese zu gehen; im Gegensatz dazu verwendeten von den Patienten mit vaskulärer Ursache nur zwei Prothesen und 19 waren auf einen Rollstuhl angewiesen. Unruh et al.8 stellten eine Serie von 38 Hüftluxationen aus 11 Jahren Erfahrung vor. Vier Patienten wurden beidseitig exartikuliert, und 20 der Exartikulationen betrafen eine zuvor amputierte Gliedmaße, 13 davon während desselben Krankenhausaufenthalts. Die Indikationen für Exartikulationen waren Ischämie infolge von Atherosklerose (n = 17), Osteomyelitis femoralis (n = 10) und Trauma (n = 11). Die Autoren gaben postoperative Infektionen (63 %) als häufigste Komplikation an. In der postoperativen Phase wurden ein septischer Schock (21 %), ein hämorrhagischer Schock (11 %), eine disseminierte Koagulopathie (11 %), akutes Nierenversagen (24 %) sowie kardiale (26 %) und pulmonale (24 %) Funktionsstörungen beobachtet. Die durchschnittliche Sterblichkeitsrate betrug 44 %: 60 % bei Ischämie in Verbindung mit einer Infektion, 20 % bei Ischämie ohne Infektion, 22 % bei femoraler Osteomyelitis, 100 % bei Trauma in Verbindung mit einer Infektion und 33 % bei Trauma ohne Infektion. Die Autoren stellten fest, dass das Vorliegen einer präoperativen Infektion das Sterberisiko nach einer Hüftexartikulation verdreifacht. Hinsichtlich der Funktionalität stellten sie fest, dass keiner der 19 Überlebenden in der Lage war, die Prothese zu benutzen, nur vier waren in der Lage, mit einer Gehhilfe zu gehen, 12 waren auf einen Rollstuhl angewiesen und drei waren bettlägerig. Fenelon et al.9 stellten eine Serie von 11 Exartikulationen vor, die aufgrund von Infektionskomplikationen nach einer Hüftprothese vorgenommen wurden. Indikationen für die Exartikulation waren schwere fistulierende Weichteil- und Oberschenkelinfektionen, ein Fall von ausgeprägtem Oberschenkelknochenverlust und ein Fall von rupturiertem falschen Aneurysma der Arteria iliaca externa. In sechs Fällen war die Exartikulation dringend erforderlich, in den übrigen Fällen erfolgte sie elektiv; in der perioperativen Phase wurden keine Todesfälle beobachtet. Die am häufigsten gefundenen Mikroorganismen waren Staphylococcus aureus, Pseudomonas und Proteus. 81,82 % der exartikulierten Patienten hatten sich bereits vier oder mehr Revisionsoperationen an der Hüftendoprothese unterzogen. Die Autoren vermuten, dass einige Luxationen hätten vermieden werden können, wenn eine Resektionsarthroplastik anstelle von wiederholten Prothesenrevisionen durchgeführt worden wäre. Die Bewertung der funktionellen Ergebnisse der acht Überlebenden zum Zeitpunkt der Überprüfung ergab, dass sechs Patienten in der Lage waren, zu gehen, vier mit Gehhilfen und zwei mit Prothesen, und zwei bettlägerig waren. Außerdem traten in drei Fällen Komplikationen mit der Operationswunde und in zwei Fällen Phantomschmerzen auf. László und Kullmann10 untersuchten 29 Hüftluxationen ischämischen Ursprungs und stellten ebenfalls eine hohe Rate an chirurgischen Wundkomplikationen fest. Nur in zwei Fällen kam es zu einer Heilung in erster Absicht, in 13 Fällen wurde eine Vernarbung in zweiter Absicht mit oberflächlicher Nekrose beobachtet, und in 12 Fällen kam es zu einer tiefen Nekrose. Die Sterblichkeitsrate in der perioperativen Phase betrug 37 %. Nur zwei Patienten benutzten die Prothese regelmäßig. Es wurde festgestellt, dass die Sterblichkeitsrate höher war, wenn die Patienten zuvor eine distale Amputation erhalten hatten. Die meisten Patienten hatten sich im Durchschnitt 2,3 früheren distalen Amputationen und 2,9 konservativen Gliedmaßenoperationen unterzogen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die chirurgische Aggression das Sterberisiko erhöht und dass die Amputation zunächst auf der geeigneten Ebene durchgeführt werden muss, um den Patienten nicht mehreren Operationen auszusetzen. Eine andere Studie über 15 infektionsbedingte Luxationen, sieben aufgrund nekrotisierender Infektionen und acht aufgrund persistierender Infektionen des proximalen Oberschenkels, ergab, dass der häufigste Erreger Staphylococcus aureus war, der bei acht Patienten auftrat.5 Bei acht Patienten handelte es sich um elektive Operationen, bei sieben um Notfälle. Alle Patienten überlebten die Operation; nur ein Todesfall wurde verzeichnet, und zwar am 29. Tag nach der Exartikulation.5 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Exartikulation der Hüfte als Behandlung schwerer Infektionen der Hüfte und der Leiste zu einer hohen Überlebensrate führen kann, selbst in Fällen von Notoperationen, und sie führen diese Ergebnisse auf die multidisziplinäre Beteiligung und auf die Erfahrung in der chirurgischen und postoperativen Behandlung auf der Intensivstation ihrer Einrichtung zurück.5 Jain et al.11 untersuchten 80 Dislokationen, die ausschließlich auf einen Tumor zurückzuführen waren, und stellten fest, dass die vorherrschenden histologischen Typen Osteosarkome (n = 27), Chondrosarkome (n = 8), Leiomyosarkome (n = 8) und Liposarkome (n = 6) waren. In 52,5 % der Fälle wurde die Exartikulation als erste Operation durchgeführt, während in den übrigen Fällen die Operation aufgrund eines Lokalrezidivs nach einem Versuch einer gliedmaßenerhaltenden Operation durchgeführt wurde. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei primärer Exartikulation lag bei 32 %, bei Lokalrezidiven bei 25 %. Es gab zehn Fälle von Lokalrezidiven nach Exartikulation mit unzureichenden Resektionsrändern. Von den 11 Patienten, die den Fragebogen zur Funktionalität beantworteten, war nur einer in der Lage, eine Prothese regelmäßig zu benutzen; acht Patienten berichteten über Phantomschmerzen.
In der vorliegenden Stichprobe stellten wir fest, dass die meisten infektionsbedingten Exartikulationen bei Patienten mit großen Tumorprothesen auftraten, was mit einem höheren Infektionsrisiko bei diesen Rekonstruktionen übereinstimmt, nicht nur aufgrund der Länge und Dauer der Operation, sondern auch aufgrund des immungeschwächten Status der Patienten.12 Es ist vorhersehbar, dass es nach einer Hüftexartikulation häufig zu Komplikationen kommt, nicht nur aufgrund des Ausmaßes des Eingriffs, sondern auch, weil sich die Patienten oft in einer extremen Situation befinden, mit multiplen Komorbiditäten und hämodynamischer Instabilität. In der Literatur finden sich kontroverse Ergebnisse zur Mortalität nach Hüftexartikulation; die Raten variieren je nach Indikation, klinischem Zustand des Patienten und Dringlichkeit des Eingriffs.6, 7, 8, 9, 10 In der vorliegenden Studie zeigt sich, dass die besten Überlebensraten bei elektiven Eingriffen, insbesondere bei infektiösen und tumorbedingten Ursachen, beobachtet wurden. Im Gegensatz dazu weisen schwere polytraumatisierte Patienten in Notfallsituationen, die häufig mit hämodynamischer Instabilität einhergehen, die schlechtesten Ergebnisse in Bezug auf Überleben und Sterblichkeitsrate auf. Die wenigen Studien, die sich mit den funktionellen Ergebnissen nach einer Hüftexartikulation befassen, haben gezeigt, dass die Patienten eine schlechte Lebensqualität und erhebliche Schwierigkeiten bei der Wiederherstellung des Gangs und der Verwendung von Ersatzprothesen für die untere Gliedmaße haben.7, 8, 9, 11, 13, 14 Der Energieaufwand für das Gehen bei Patienten, denen die Hüfte exartikuliert wurde, steigt um 82 %, so dass die Patienten häufig an den Rollstuhl gefesselt oder bettlägerig sind.5, 8, 15 Außerdem weisen Nowroozi et al.15 darauf hin, dass bei exartikulierten Patienten das Gehen mit der Prothese im Vergleich zum Gehen mit Krücken zu einem höheren Energieverbrauch führt. Diese Aussage wird durch die vorliegende Studie bestätigt, denn die Hälfte der Überlebenden geht mit Krücken, ohne die Prothese zu benutzen, während nur 25 % die Prothese benutzen können. Dénes und Till7 berichteten, dass der funktionelle Erfolg von der Ursache der Exartikulation abhängt, und plädieren dafür, dass Exartikulationen aufgrund von Tumoren und Traumata im Allgemeinen besser für das Gehen geeignet sind als solche aufgrund von Gefäßerkrankungen. In der vorliegenden Stichprobe waren die häufigsten Gründe für eine Exartikulation bei Patienten, die derzeit gehen können, Infektionen und Tumore; der einzige lebende Patient mit einer ischämischen Erkrankung ist bettlägerig. Die individuelle Motivation, das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand und die Komorbiditäten des Patienten gelten als entscheidende Faktoren für die Wiederherstellung des Gehens.11
Die Einschränkungen der vorliegenden Studie waren die geringe Anzahl von Personen in der Stichprobe und die Tatsache, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie handelte. Größere Stichproben könnten wahrscheinlich einige der statistischen Trends in statistisch signifikante Unterschiede umwandeln.