Discussion

A SARS-CoV-2, egy béta-koronavírus, egy burkolt pozitív érzékelésű RNS-vírus7 , amely először a kínai Wuhanban jelent meg 2019 decemberében. A WHO által március 11-én hivatalosan világjárvánnyá nyilvánított8 COVID-19, amelyet az új koronavírus SARS-CoV-2 okoz, világszerte több mint 2,4 millió beteget érintett, és 2020. április 20-ig több mint 169 000 halálesetet okozott.4

Az elmúlt hetekben a COVID-19 egyik tünetének számító anozmoszról szóló jelentések elárasztották a médiát. A fül-orr-gégészek világszerte jelentős számú COVID-19-es betegről számoltak be, akiknél szaglási zavarok jelentkeztek,9 de a tudományos adatok azt bizonyították, hogy a jelentős összefüggés korlátozott. Egy nemrégiben Olaszországban végzett, betegkérdőívet alkalmazó vizsgálat szerint a COVID-19-vel kórházba került betegek körülbelül egyharmada (59-ből 20) számolt be valamilyen fokú szaglási vagy ízlelési zavarról.10 Egy másik, nemrégiben elfogadott, szintén szaglási és ízlelési kérdőíveket tartalmazó publikáció 12 európai kórházban készült.11 A Lechien és munkatársai által végzett vizsgálatba bevont 417 enyhe és középsúlyos COVID-19-es európai beteg közül 85,6% és 88,0% számolt be szaglási, illetve ízlelési zavarról. A betegek többsége (65,7%) az általános fül-orr-gégészeti tünetek megjelenése után jelentkezett szaglási zavarról számolt be; ebben a vizsgálatban azonban a betegek 11,8%-a számolt be más tüneteket megelőzően jelentkező szaglási zavarról, ami arra utal, hogy az anoszmia fontos lehet a COVID-19 korai felismerésében. Nem értékelték az első tünetként megjelenő ízlelési zavarok gyakoriságát, hasonlóan a mi betegünkhöz. Ezenkívül a szaglási zavarok nem társultak szignifikánsan a rhinorrhoeához vagy az orrduguláshoz,11 ami arra utal, hogy a SARS-CoV-2 anosmiát okozó mechanizmusa megkülönböztethető más, gyakori URI-t okozó vírusokétól. Lechien és munkatársai azonban szignifikáns összefüggést találtak a szaglás kimenetele és számos változó között, beleértve a láz és az anoszmia közötti szignifikáns összefüggést (p = 0,014). Továbbá a nőket arányosan jobban érintette a hiposzmia vagy az anoszmia a férfiakhoz képest (p < 0,001).11 Bár több adatra van szükség annak meghatározásához, hogy a nem hajlamosító tényező-e az anoszmia kialakulására, a nőkre való hajlam ebben a vizsgálatban magának a szaglógumónak a nemi dimorfizmusával magyarázható. Egy korábbi, Brazíliában végzett, postmortem agyakon végzett vizsgálat megállapította, hogy a nőknek több neuronjuk van a szaglógumóban.12 A nők nagyobb hajlamossága a szaglás és az azt követő ízlelési zavarok kialakulására a gyulladásos citokintermelés nemi különbségeivel is összefügghet.13 A COVID-19-ben szenvedő, anoszmiában szenvedő betegek nemi és további demográfiai különbségeit feltáró jövőbeli vizsgálatok indokoltak.

A COVID-19 anoszmia vizsgálata nem korlátozódott Európára. Az Irán valamennyi tartományában több mint 10 000 lakosnak kiküldött kérdőív segítségével egy most nyomtatás előtt álló tanulmány megállapította, hogy a különböző tartományokban jelentős összefüggés van az anoszmia és a COVID-19 között.14 Ázsiában azonban az anoszmiáról szóló jelentések nem voltak szilárdak. Tudomásunk szerint Mao és munkatársai tanulmánya, amely a kínai Wuhanban, 214 COVID-19-vel kórházba került beteg neurológiai manifesztációit részletezi, egyike az egyetlen olyan tanulmányoknak, amely a SARS-CoV-2-vel összefüggő tünetként említi a szaglás és az ízlelés zavarát.15 Az európai tanulmányokkal ellentétben Mao és munkatársai tanulmányában a betegeknek csak 5,1%-a, illetve 5,6%-a számolt be hiposzmiáról, illetve hipogeusiáról.15 A vírus eredeti epicentrumából, Wuhanból származó korábbi tanulmányok egyáltalán nem tettek említést a szaglásra és az ízérzékelésre gyakorolt hatásokról.16 17 Ez számos kérdést vet fel az anozmia jelentőségével kapcsolatban, valamint azzal kapcsolatban, hogy miért tűnik annyira elterjedtnek az európai populációkban, de az ázsiai tanulmányok alig foglalkoznak vele. Az egyik magyarázat a SARS-CoV-2 genomjának variációjával magyarázható. Az elemzések a SARS-CoV-2 két fő típusát, az S és az L típust mutatták ki, amelyeket az egynukleotid-polimorfizmusok határoznak meg.18 Az L típus volt elterjedtebb a járvány korai szakaszában Wuhanban, de gyakorisága csökkent.18 Újabb vizsgálatok kimutatták a SARS-CoV-2 folyamatos evolúcióját a felszíni fehérjéi, különösen a spike glikoprotein tekintetében.19 20 Ez a glikoprotein szükséges a sejtreceptorok megkötéséhez, és így meghatározza a gazdatropizmust,19 20 ami magyarázatot adhat a különböző demográfiai területekről származó betegek közötti lehetséges klinikai különbségekre. Egy másik lehetőség, hogy az ázsiai populáció COVID-19-es betegei valóban anosmiában szenvedtek, amelyhez hypoguesia és dysguesia társult, de ezeket a tüneteket nem vették észre, vagy nem jelentették eléggé. A látásvesztéssel ellentétben, amely mások számára könnyen észrevehető, az anoszmia különösen alattomos és észrevétlen maradhat. Mint páciensünk esetében, ő sem vette észre, hogy anoszmiája van, amíg az ízérzékelése és az ételek élvezetének képessége nem változott. Azoknál a betegeknél, akik elsősorban íztelen ételeket fogyasztanak, mint például a fehér rizs, amely a kínai étrend egyik alapanyaga, az anoszmia és az azt követő károsodás a retronazális szaglásban nem biztos, hogy nyilvánvaló. Nyilvánvaló, hogy további tudományos vizsgálatra van szükség validált szaglótesztek bevonásával a jelentőség meghatározásához. A hyposmia és a szaglóteljesítmény-mérések általános használata a COVID-19 prognózisának alátámasztására vagy diagnosztizálására a COVID-19 esetében magán az akut betegségállapoton túlmutató következményekkel jár. A szakirodalomban jól ismert, hogy a tartós szaglási zavarral küzdő egyének különösen ki vannak téve a táplálkozási hiányosságok, a depresszió és más pszichiátriai zavarok kialakulásának, valamint bizonyos “figyelmeztető/veszélyes” szagok, például a földgáz, a füst, a romlott élelmiszerek és más ártalmas gázok érzékelésére való képtelenségnek.21 2020. március 22-én az American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) által kiadott nyilatkozat szerint “az anozmia, a hyposmia és a dysgeusia más légúti betegség, például allergiás rhinitis, akut rhinosinusitis vagy krónikus rhinosinusitis hiányában az orvosokat figyelmeztetni kell a COVID-19 fertőzés lehetőségére, és komolyan meg kell fontolni az ilyen személyek önizolációját és vizsgálatát”. Március 26-án az AAO-HNS kiadott egy anoszmia jelentési eszközt, hogy felmérje e tünetek jelentőségét a COVID-19 diagnózisában és progressziójában.22 Az eszköz első 237 bejegyzését elemző tanulmányban Kaye és munkatársai megállapították, hogy az anoszmia a COVID-19 diagnózisát megelőzően az alanyok 73%-ánál volt jelen, és 26,6%-nál ez volt a kezdeti tünet. Az anozmia előtt leggyakrabban jelentkező tünetek közé tartozott a köhögés (41%), a rossz közérzet (39%), a láz (38%) és a fejfájás (37%). A gasztrointesztinális (GI) distressz volt a legkevésbé valószínű tünet, amely az anozmia előtt jelentkezett, és a betegek 10%-ánál fordult elő.23 A szaglási zavarokhoz hasonlóan a COVID-19-ben szenvedő, GI tünetekkel jelentkező betegek különös figyelmet kaptak a médiában, és egy nemrégiben készült tanulmány tárgyát képezték. Egy három kínai kórházban végzett vizsgálatban a COVID-19-ben szenvedő betegek 18,6%-ánál jelentkezett GI-specifikus tünet, beleértve a hasmenést, hányást vagy hasi fájdalmat. Azt is megállapították, hogy a COVID-19-ben szenvedő betegek emésztőrendszeri tünetekkel jelentkezhetnek még légzőszervi tünetek hiányában is, bár ez csak a betegek <1%-ánál fordult elő.24 Hasonlóképpen, egy az USA-ban végzett vizsgálatban, amelyben 116 megerősített SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő beteg vett részt, a betegek 31,9%-a számolt be GI tünetekről. Ezek között az étvágytalanság (22,3%), hányinger/hányás (12,0%) és hasmenés (12,0%) volt a leggyakoribb GI-tünet. A vizsgálatban részt vevő betegek egyikénél sem fordultak elő izolált GI-tünetek vagy GI-tünetek a SARS-CoV-2 fertőzés kezdeti manifesztációjaként.25 Bár további adatokra van szükség, úgy tűnik, hogy az anoszmia és a hypogeusia valószínűbb kezdeti tünetként jelentkezhet a COVID-19-ben.

Az anoszmia és a hypogeusia jelentőségének megállapításához a COVID-19-es betegeknél további, objektív szaglási és ízlelési teszteket alkalmazó vizsgálatokra van szükség. Mindazonáltal az előzetes kutatások azt sugallják, hogy a vírusos világjárvány során az ízlelési vagy szaglási panaszokat nem szabad figyelmen kívül hagyni. Egy USA-beli vizsgálatban, amelyben a COVID-19-re pozitív és a COVID-19-re negatív, influenzaszerű tünetekkel küzdő betegeknek egyaránt kiküldött kérdőívet használtak, a COVID-19-re pozitív betegek 68%-a (40/59) és 71%-a (42/59) számolt be szaglás- és ízérzéskiesésről, míg a COVID-19-re negatív betegek 16%-a (33/203) és 17%-a (35/203) (p<0,001). Eredményeik azt mutatták, hogy ezek a kemoszenzoros károsodások legalább 10-szer gyakoribbak voltak a COVID-19-pozitív esetekben, mint a COVID-19-negatív esetekben, mindkét esetben hasonló influenzaszerű tünetekkel.26 Bár e tanulmány szerzői nem fedték fel, hogy e betegek közül hányan voltak influenzavírus-pozitívak,26 korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az influenza nem jár szignifikánsan a szaglás megváltozásával.27 Ezenkívül a más gyakori vírusok okozta posztvírusos szaglási zavarok becsült előfordulási gyakorisága 11-40% körüli,28 ami a meglévő tanulmányok szerint sokkal ritkábbnak tűnik, mint a SARS-CoV-2 fertőzés esetén tapasztaltak. A jövőbeni kutatásoknak a szaglási és ízlelési zavarok gyakoriságát is vizsgálniuk kell az influenzával és más gyakori vírusokkal fertőzött betegeknél, hogy megerősítsék a COVID-19-cel való összefüggés jelentőségét.

Egyedi betegünk esete és a fent említett szakirodalom kiemeli annak fontosságát, hogy az orvosok képesek legyenek felismerni e világjárványt okozó vírus e finom és néha észrevétlen tüneteit. Szükség van a szakmailag lektorált tudományos irodalomra e korai felfedezés további megvilágításához és a SARS-CoV-2 általános klinikai lefolyásának jobb megértéséhez.