Keskustelu

SARS-CoV-2, betakoronavirus, on vaipallinen positiivisen aistimuksen RNA-virus7 , joka ilmaantui ensimmäisen kerran Wuhanissa, Kiinassa, joulukuussa 2019. WHO julisti virallisesti pandemiaksi 11. maaliskuuta8 , ja uuden SARS-CoV-2 -koronaviruksen aiheuttama COVID-19 on vaikuttanut maailmanlaajuisesti yli 2,4 miljoonaan potilaaseen ja aiheuttanut yli 169 000 kuolemantapausta 20. huhtikuuta 2020 mennessä.4

Viime viikkojen aikana tiedotusvälineet ovat tulvineet raportteja anosmiaoireista COVID-19:n oireena. Otolaryngologit eri puolilla maailmaa ovat raportoineet merkittävästä määrästä COVID-19-potilaista, joilla esiintyy hajuhäiriöitä,9 mutta tieteelliset tiedot ovat osoittaneet, että merkittävä yhteys on ollut vähäinen. Hiljattain Italiassa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin potilaskyselylomaketta, todettiin, että noin kolmasosa (20 potilasta 59:stä) COVID-19:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneista potilaista raportoi jonkinasteisesta haju- tai makuaistin toimintahäiriöstä.10 Toinen hiljattain hyväksytty julkaisu, jossa käytettiin niin ikään haju- ja makuaistin toimintahäiriöitä mittaavia kyselylomakkeita, toteutettiin kahdessatoista eurooppalaisessa sairaalassa.11 Lechienin ym. tutkimukseen osallistuneista 417:stä eurooppalaisesta lievästä tai keskivaikeasta potilaasta, joilla oli COVID-19:n aiheuttama häiriö. Suurin osa (65,7 %) potilaista ilmoitti hajuaistin toimintahäiriön ilmenneen yleisten korva-, nenä- ja kurkkuoireiden ilmaantumisen jälkeen; tässä tutkimuksessa 11,8 % potilaista ilmoitti kuitenkin hajuaistin toimintahäiriön ilmenneen ennen muita oireita, mikä viittaa siihen, että anosmia voi olla tärkeää COVID-19:n varhaisessa havaitsemisessa. Tutkimuksessa ei arvioitu ensimmäisenä oireena ilmenevien gustatoristen toimintahäiriöiden esiintyvyyttä, kuten meidän potilaamme tapauksessa. Lisäksi hajuaistin toimintahäiriöillä ei ollut merkittävää yhteyttä nuhaan tai nenän tukkeutumiseen11 , mikä viittaa siihen, että SARS-CoV-2:n anosmian aiheuttava mekanismi saattaa erota muiden yleisten virusten aiheuttamasta anosmiasta. Lechien et al. havaitsivat kuitenkin merkittäviä yhteyksiä hajuhaittojen ja useiden muuttujien välillä, mukaan lukien merkittävän yhteyden kuumeen ja anosmian välillä (p = 0,014). Lisäksi naiset kärsivät suhteellisesti enemmän hyposmiasta tai anosmiasta kuin miehet (p < 0,001).11 Vaikka tarvitaan lisää tietoja sen määrittämiseksi, onko sukupuoli altistava tekijä anosmian kehittymiselle, tässä tutkimuksessa havaittu naisten alttius saattaa selittyä itse hajupolven sukupuolidimorfismilla. Aiemmassa Brasiliassa tehdyssä post mortem -aivoja koskeneessa tutkimuksessa havaittiin, että naisilla on enemmän neuroneja hajulohkossa.12 Naisten suurempi alttius kehittää hajuaistin ja sitä seuranneen makuaistin toimintahäiriö voi liittyä myös sukupuolten välisiin eroihin tulehdussytokiinien tuotannossa.13 Tulevat tutkimukset, joissa selvitetään sukupuolen ja muiden demografisten tekijöiden välisiä eroja anosmiaa kokevien COVID-19-potilaiden kohdalla, ovat perusteltuja.

Tutkimus anosmian tutkimisesta COVID-19:n kohdalla ei ole rajoittunut Eurooppaan. Käyttämällä kyselylomaketta, joka lähetettiin yli 10 000 asukkaalle kaikissa Iranin maakunnissa, nyt esipainossa olevassa tutkimuksessa todettiin, että anosmian ja COVID-19:n välillä on merkittävä korrelaatio eri maakunnissa.14 Anosmiaa koskevat raportit Aasiassa eivät kuitenkaan ole olleet vankkoja. Tietojemme mukaan Maon ym. tutkimus, jossa käsitellään yksityiskohtaisesti Kiinan Wuhanissa COVID-19:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden 214 potilaan neurologisia ilmenemismuotoja, on yksi ainoista tutkimuksista, joissa mainitaan haju- ja makuaistin toimintahäiriöt SARS-CoV-2:een liittyvinä oireina.15 Toisin kuin eurooppalaisissa tutkimuksissa, Maon ym. tutkimuksessa vain 5,1 % ja 5,6 % potilaista raportoi hyposmiasta ja hypogeusiasta.15 Aikaisemmissa tutkimuksissa, jotka ovat peräisin viruksen alkuperäisestä epidemiakeskuksesta Wuhanista, ei ole lainkaan mainittu vaikutuksia haju- ja makuaistimuksiin.16 17 Tämä herättää monia kysymyksiä anosmian merkityksestä ja siitä, miksi se näyttää olevan niin yleistä eurooppalaisissa väestöissä, mutta sitä ei juurikaan käsitellä aasialaisissa julkaisuissa. Yksi selitys voi johtua SARS-CoV-2:n genomin vaihtelusta. Analyysit ovat paljastaneet kaksi SARS-CoV-2:n päätyyppiä, S- ja L-tyypin, jotka määritellään yhden nukleotidin polymorfismien perusteella.18 L-tyyppi oli yleisempi Wuhanin taudinpurkauksen alkuvaiheessa, mutta sen esiintyvyys on vähentynyt.18 Uudet tutkimukset ovat myös osoittaneet SARS-CoV-2:n jatkuvan evoluution sen pintaproteiinien, erityisesti spike-glykoproteiinin, osalta.19 20 Tämä glykoproteiini on välttämätön solureseptoreihin sitoutumiselle, ja siten se määrittää isännän trooppisuuden,19 20 mikä saattaa selittää mahdolliset kliiniset erot eri väestöalueiden potilaiden välillä. Toinen mahdollisuus on, että Aasian väestöön kuuluvilla COVID-19-potilailla oli itse asiassa anosmiaa ja siihen liittyvää hypogeesiaa ja dysguesiaa, mutta nämä oireet jäivät huomaamatta tai niistä ei raportoitu riittävästi. Toisin kuin näön menetys, joka on muille helposti havaittavissa, anosmia voi olla erityisen salakavalaa ja jäädä huomaamatta. Kuten potilaamme tapauksessa, hän ei tajunnut, että hänellä oli anosmia, ennen kuin hänen makuaistimuksensa ja kykynsä nauttia ruoasta heikkenivät. Potilailla, jotka syövät pääasiassa mauttomia ruokia, kuten valkoista riisiä, joka on kiinalaisen ruokavalion perusruokavalio, anosmia ja sen aiheuttama retronasaalisen hajuaistin heikkeneminen eivät välttämättä ole ilmeisiä. On ilmeistä, että tarvitaan tieteellistä lisätutkimusta, jossa käytetään validoituja hajutestejä merkityksen määrittämiseksi. Hyposmian ja hajuaistin suorituskykymittareiden yleisen käytön vaikutukset COVID-19:n ennusteen tukemiseen tai diagnosointiin ulottuvat itse akuuttia tautitilaa pidemmälle. Kirjallisuudessa tiedetään hyvin, että henkilöillä, joilla on jatkuva hajuaistin toimintahäiriö, on erityinen riski saada ravitsemuksellisia puutteita, sairastua masennukseen ja muihin psykiatrisiin häiriöihin sekä kyvyttömyyteen havaita tiettyjä ”varoittavia/vaarallisia” hajuja, kuten maakaasua, savua, pilaantuneita elintarvikkeita ja muita haitallisia kaasuja21 . American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) julkaisi 22. maaliskuuta 2020 lausunnon, jonka mukaan ”Anosmia, hyposmia ja dysgeusia ilman muita hengitystiesairauksia, kuten allergista nuhaa, akuuttia nenäontelotulehdusta tai kroonista nenäontelotulehdusta, olisi varoitettava lääkäreitä COVID-19-infektion mahdollisuudesta, ja niiden vuoksi on syytä harkita vakavasti näiden henkilöiden eristämistä ja testaamista”. AAO-HNS julkaisi 26. maaliskuuta anosmian raportointivälineen, jonka tarkoituksena on arvioida näiden oireiden merkitystä COVID-19:n diagnosoinnissa ja etenemisessä.22 Kaye et al. havaitsivat tutkimuksessaan, jossa analysoitiin välineen 237 ensimmäistä merkintää, että anosmiaa esiintyi 73 prosentilla tutkittavista ennen COVID-19-diagnoosin tekemistä ja että se oli alkuoire 26,6 prosentilla. Yleisimmät oireet ennen anosmiaa olivat yskä (41 %), huonovointisuus (39 %), kuume (38 %) ja päänsärky (37 %). Ruoansulatuskanavan (GI) häiriöt olivat epätodennäköisin oire, joka ilmeni ennen anosmiaa, ja niitä esiintyi 10 prosentilla potilaista.23 Samoin kuin hajuhäiriöt, COVID-19-potilaat, joilla ilmeni GI-oireita, ovat saaneet erityistä huomiota tiedotusvälineissä, ja niistä on hiljattain tehty tutkimus. Kolmessa kiinalaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa 18,6 prosentilla COVID-19-potilaista esiintyi jokin GI-oire, kuten ripuli, oksentelu tai vatsakipu. He havaitsivat myös, että COVID-19-potilailla voi esiintyä ruoansulatuskanavan oireita, vaikka hengitystieoireita ei esiintyisikään, vaikkakin näin tapahtui vain <1 prosentilla potilaista.24 Vastaavasti Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 116 potilasta, joilla oli varmistunut SARS-CoV-2-infektio, 31,9 prosenttia potilaista raportoi ruoansulatuskanavan oireita. Yleisimpiä GI-oireita olivat ruokahaluttomuus (22,3 %), pahoinvointi/oksentelu (12,0 %) ja ripuli (12,0 %). Yksikään tämän tutkimuksen potilaista ei saanut yksittäisiä GI-oireita tai GI-oireita SARS-CoV-2-infektion alkuvaiheen oireena.25 Vaikka lisää tietoja tarvitaan, näyttää siltä, että anosmia ja hypogeusia voivat olla todennäköisempiä COVID-19:n alkuvaiheen oireina.

Lisätutkimukset, joissa käytetään puolueettomia haju- ja gustatorisia testejä, ovat välttämättömiä, jotta voidaan selvittää, mikä merkitys anosmialla ja hypogeusialla on potilaille, joilla on COVID-19. Alustavat tutkimustulokset viittaavat kuitenkin siihen, että virusperäisen pandemian aikana esiintyviä gustatorisia tai olfaktorisia vaivoja ei pitäisi jättää huomiotta. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin kyselyä, joka lähetettiin sekä COVID-19-positiivisille että COVID-19-negatiivisille potilaille, joilla oli influenssan kaltaisia oireita, haju- ja makuhaittaa raportoitiin 68 prosentilla (40/59) COVID-19-positiivisista 68 prosentilla (40/59) ja 71 prosentilla (42/59) COVID-19-positiivisista 71 prosentilla (42/59) verrattuna 16 prosentilla (33/203) COVID-19-negatiivisista 16 prosentilla (33/203) tai 17 prosentilla (17%) COVID-19:n negatiivisista 17 prosentista (p<0,001). Heidän tuloksensa osoittivat, että nämä kemosensoriset häiriöt olivat vähintään 10-kertaisesti yleisempiä COVID-19-positiivisilla potilailla kuin COVID-19-negatiivisilla potilailla, joilla molemmilla oli samankaltaiset influenssan kaltaiset oireet.26 Vaikka tämän tutkimuksen tekijät eivät paljastaneet, kuinka moni näistä potilaista testattiin positiiviseksi influenssaviruksen suhteen,26 aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että influenssaa ei ole merkittävää yhteyttä hajuaistin muutoksiin.27 Lisäksi muiden yleisten virusten aiheuttamien virusperäisten hajuhäiriöiden arvioitu esiintyvyys on noin 11-40 prosenttia28 , mikä vaikuttaa olemassa olevien tutkimusten mukaan paljon harvinaisemmalta kuin SARS-CoV-2-infektion yhteydessä todettu esiintyvyys. Tulevissa tutkimuksissa olisi myös tutkittava haju- ja makuhäiriöiden esiintyvyyttä influenssa- ja muiden yleisten virusten tartunnan saaneilla potilailla, jotta voidaan vahvistaa sen korrelaation merkitys COVID-19:n kanssa.

Ainutlaatuinen potilastapauksemme ja edellä mainittu kirjallisuus korostavat sitä, miten tärkeää on, että lääkärit pystyvät tunnistamaan nämä hienovaraiset ja toisinaan huomaamattomat oireet, jotka liittyvät tähän pandemiaa aiheuttavaan virukseen. Vertaisarvioitua tieteellistä kirjallisuutta tarvitaan, jotta tätä varhaista löydöstä voidaan selventää edelleen ja jotta SARS-CoV-2:n yleistä kliinistä kulkua voidaan ymmärtää paremmin.