Discussion

Le SRAS-CoV-2, un bêta-coronavirus, est un virus ARN enveloppé à sens positif7 qui est apparu pour la première fois à Wuhan, en Chine, en décembre 2019. Officiellement déclarée pandémie le 11 mars par l’OMS8, la COVID-19, causée par le nouveau coronavirus SRAS-CoV-2, a touché plus de 2,4 millions de patients dans le monde et entraîné plus de 169 000 décès au 20 avril 2020.4

Au cours des dernières semaines, les rapports d’anosmie comme symptôme de la COVID-19 ont inondé les médias. Les oto-rhino-laryngologistes du monde entier ont signalé un nombre important de patients atteints de COVID-19 présentant un dysfonctionnement olfactif,9 mais les données scientifiques ont prouvé qu’une association significative était limitée. Une étude récente menée en Italie à l’aide d’un questionnaire destiné aux patients a révélé qu’environ un tiers (20 sur 59) des patients hospitalisés pour une COVID-19 ont signalé un certain degré de dysfonctionnement olfactif ou gustatif.10 Une autre publication récemment acceptée, impliquant également des questionnaires olfactifs et gustatifs, a été menée dans 12 hôpitaux européens.11 Parmi les 417 patients européens atteints d’une COVID-19 légère à modérée ayant participé à l’étude de Lechien et al, 85,6 % et 88,0 % ont signalé un dysfonctionnement olfactif et gustatif, respectivement. La majorité (65,7 %) des patients ont signalé un dysfonctionnement olfactif survenant après l’apparition des symptômes généraux des oreilles, du nez et de la gorge ; cependant, 11,8 % des patients de cette étude ont signalé un dysfonctionnement olfactif apparaissant avant tout autre symptôme, ce qui suggère que l’anosmie peut être importante pour la détection précoce du COVID-19. Les auteurs n’ont pas évalué la prévalence des dysfonctionnements gustatifs apparaissant comme le premier symptôme, comme chez notre patient. En outre, la dysfonction olfactive n’était pas associée de manière significative à la rhinorrhée ou à l’obstruction nasale11, ce qui laisse penser que le mécanisme par lequel le CoV-2-SRAS provoque l’anosmie peut être différent de celui d’autres virus courants responsables d’IRS. Cependant, Lechien et al ont trouvé des associations significatives entre les résultats olfactifs et plusieurs variables, notamment une association significative entre la fièvre et l’anosmie (p = 0,014). En outre, les femmes étaient proportionnellement plus touchées par l’hyposmie ou l’anosmie que les hommes (p < 0,001).11 Bien que d’autres données soient nécessaires pour déterminer si le sexe est un facteur prédisposant au développement de l’anosmie, la prédilection pour les femmes dans cette étude peut s’expliquer par des dimorphismes sexuels dans le bulbe olfactif lui-même. Une étude antérieure portant sur des cerveaux post-mortem menée au Brésil a révélé que les femmes ont plus de neurones dans le bulbe olfactif.12 La plus grande susceptibilité des femmes à développer un dysfonctionnement olfactif et gustatif ultérieur peut également être liée aux différences sexuelles dans la production de cytokines inflammatoires.13 De futures études explorant le sexe et d’autres différences démographiques chez les patients atteints de COVID-19 qui présentent une anosmie sont justifiées.

L’étude de l’anosmie dans la COVID-19 ne s’est pas limitée à l’Europe. En utilisant un questionnaire envoyé à plus de 10 000 résidents dans toutes les provinces d’Iran, une étude qui est maintenant en préimpression a trouvé qu’il y a une corrélation significative entre l’anosmie et le COVID-19 dans les différentes provinces.14 Cependant, les rapports sur l’anosmie en Asie n’ont pas été robustes. À notre connaissance, l’étude de Mao et al, qui détaille les manifestations neurologiques de 214 patients hospitalisés pour le COVID-19 à Wuhan, en Chine, est l’une des seules études qui mentionne les dysfonctionnements olfactifs et gustatifs comme des symptômes associés au SRAS-CoV-2.15 Contrairement aux études européennes, seuls 5,1 % et 5,6 % des patients de l’étude de Mao et al ont signalé une hyposmie et une hypogée, respectivement.15 Des études antérieures réalisées à Wuhan, épicentre initial du virus, n’ont pas du tout mentionné d’effets sur les sensations olfactives et gustatives.16 17 Cela soulève de nombreuses questions sur la signification de l’anosmie et sur la raison pour laquelle elle semble être si répandue dans les populations européennes alors qu’elle est à peine abordée dans les articles asiatiques. L’une des explications peut venir de la variation du génome du SRAS-CoV-2. Les analyses ont révélé deux grands types de SARS-CoV-2, S et L, qui sont définis par leurs polymorphismes mononucléotidiques.18 Le type L était plus répandu aux premiers stades de l’épidémie à Wuhan, mais sa fréquence a diminué.18 Des études émergentes ont également démontré une évolution continue du SRAS-CoV-2 en ce qui concerne ses protéines de surface, en particulier la glycoprotéine spike.19 20 Cette glycoprotéine est nécessaire pour se lier aux récepteurs cellulaires et détermine ainsi le tropisme de l’hôte,19 20 ce qui pourrait expliquer les différences cliniques potentielles entre les patients de zones démographiques distinctes. Une autre possibilité est que les patients atteints de COVID-19 dans la population asiatique aient en fait souffert d’anosmie avec hypogénie et dysgueusie associées, mais que ces symptômes soient passés inaperçus ou n’aient pas été signalés. Contrairement à la perte de la vue, qui est facilement perceptible par les autres, l’anosmie peut être particulièrement insidieuse et passer inaperçue. Comme dans le cas de notre patiente, elle n’a réalisé qu’elle souffrait d’anosmie que lorsque sa perception des saveurs et sa capacité à apprécier les aliments ont été affectées. Pour les patients qui mangent principalement des aliments fades, comme le riz blanc, qui est un aliment de base du régime chinois, l’anosmie et l’altération de l’olfaction rétronasale qui en découle peuvent ne pas être évidentes. La nécessité d’une étude scientifique plus approfondie impliquant des tests olfactifs validés pour déterminer la signification est évidente. Les implications de l’hyposmie et de l’utilisation générale des mesures de la performance olfactive pour soutenir ou diagnostiquer le pronostic du COVID-19 vont au-delà de l’état aigu de la maladie elle-même. Il est bien connu dans la littérature que les personnes souffrant d’un dysfonctionnement olfactif persistant sont particulièrement exposées aux carences nutritionnelles, au développement de la dépression et d’autres troubles psychiatriques, ainsi qu’à l’incapacité de détecter certaines odeurs  » d’avertissement/danger  » comme le gaz naturel, la fumée, les aliments avariés et d’autres gaz nocifs21. Le 22 mars 2020, l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) a publié une déclaration selon laquelle  » l’anosmie, l’hyposmie et la dysgueusie en l’absence d’autres maladies respiratoires telles que la rhinite allergique, la rhinosinusite aiguë ou la rhinosinusite chronique devraient alerter les médecins sur la possibilité d’une infection par le COVID-19 et justifier que l’on envisage sérieusement l’auto-isolement et le dépistage chez ces personnes « . Le 26 mars, l’AAO-HNS a publié un outil de déclaration de l’anosmie afin d’évaluer l’importance de ces symptômes dans le diagnostic et la progression du COVID-19.22 Dans une étude analysant les 237 premières entrées de l’outil, Kaye et al ont constaté que l’anosmie était présente chez 73% des sujets avant le diagnostic du COVID-19 et qu’elle était le symptôme initial chez 26,6%. Les symptômes les plus courants avant l’anosmie étaient la toux (41 %), le malaise (39 %), la fièvre (38 %) et les maux de tête (37 %). La détresse gastro-intestinale était le symptôme le moins susceptible de précéder l’anosmie, survenant chez 10 % des patients.23 Comme pour le dysfonctionnement olfactif, les patients atteints de COVID-19 présentant des symptômes gastro-intestinaux ont attiré l’attention des médias et ont fait l’objet d’une étude récente. Dans une étude menée dans trois hôpitaux en Chine, 18,6 % des patients atteints de COVID-19 présentaient un symptôme gastro-intestinal spécifique, notamment des diarrhées, des vomissements ou des douleurs abdominales. Ils ont également constaté que les patients atteints de COVID-19 peuvent présenter des symptômes digestifs, même en l’absence de symptômes respiratoires, bien que cela ne se produise que chez <1 % des patients.24 De même, dans une étude menée aux États-Unis auprès de 116 patients atteints d’une infection confirmée par le SRAS-CoV-2, 31,9 % des patients ont signalé des symptômes GI. La perte d’appétit (22,3 %), les nausées/vomissements (12,0 %) et la diarrhée (12,0 %) étaient les symptômes GI les plus courants. Aucun des patients de cette étude n’a développé de symptômes gastro-intestinaux isolés ou de symptômes gastro-intestinaux comme manifestation initiale de l’infection par le SRAS-CoV-2.25 Bien que des données supplémentaires soient nécessaires, il semble que l’anosmie et l’hypogée soient plus probables comme symptômes initiaux dans le COVID-19.

Des études supplémentaires utilisant des tests olfactifs et gustatifs objectifs sont nécessaires pour établir la signification de l’anosmie et de l’hypogée chez les patients atteints du COVID-19. Néanmoins, des recherches préliminaires suggèrent que les plaintes gustatives ou olfactives pendant une pandémie virale ne doivent pas être ignorées. Dans une étude basée aux Etats-Unis utilisant une enquête envoyée à la fois à des patients positifs pour le COVID-19 et à des patients négatifs pour le COVID-19 présentant des symptômes de type grippal, une perte de l’odorat et du goût a été signalée chez 68% (40/59) et 71% (42/59) des sujets positifs pour le COVID-19, respectivement, contre 16% (33/203) et 17% (35/203) des patients négatifs pour le COVID-19 (p<0,001). Leurs résultats ont montré que ces déficiences chimiosensorielles étaient au moins 10 fois plus fréquentes chez les cas COVID-19-positifs que chez les cas COVID-19-négatifs, les deux présentant des symptômes similaires de grippe.26 Bien que les auteurs de cette étude n’aient pas révélé combien de ces patients ont été testés positifs au virus de la grippe,26 des études antérieures ont démontré que la grippe n’est pas significativement associée à une modification de l’odorat.27 En outre, les troubles olfactifs post-viraux dus à d’autres virus courants ont une prévalence estimée à environ 11 %-40 %,28 ce qui semble beaucoup moins fréquent que ce qui est observé avec l’infection par le SRAS-CoV-2 selon les études existantes. Les recherches futures devraient également étudier la fréquence des dysfonctionnements olfactifs et gustatifs chez les patients infectés par la grippe et d’autres virus communs, afin de confirmer l’importance de sa corrélation avec COVID-19.

Notre cas unique de patient et la littérature susmentionnée soulignent l’importance de la capacité des médecins à identifier ces symptômes subtils et parfois inaperçus de ce virus créateur de pandémie. La littérature scientifique évaluée par des pairs est nécessaire pour élucider davantage cette découverte précoce et mieux comprendre l’évolution clinique globale du SRAS-CoV-2.