Discussion

La désarticulation de la hanche est une chirurgie complexe et peu fréquente, réalisée uniquement comme dernière option dans les cas extrêmes.1, 5 La littérature sur cette chirurgie est rare, principalement sous la forme de rapports de cas et de petites séries5. Une revue des articles les plus pertinents relatifs aux luxations de hanche est présentée ci-dessous.

Endean et al.6 ont analysé une série de 53 luxations de hanche réalisées sur 24 ans ; les indications comprenaient des tumeurs (n = 17), une ischémie associée à une infection (n = 14), une infection (n = 12) et une ischémie (n = 10). Les types de tumeurs prédominants étaient les sarcomes, plus souvent les liposarcomes, les chondrosarcomes et les histiocytomes fibreux. Le groupe des infections comprenait huit infections graves des tissus mous, trois escarres et trois cas d’ostéomyélite fémorale. Les patients du groupe ischémique présentaient une maladie vasculaire périphérique, et six d’entre eux avaient déjà été soumis à des opérations de revascularisation. Dans le groupe ischémie associée à une infection, tous les patients avaient déjà subi des opérations de revascularisation, ainsi que des amputations de membres distaux. Ces auteurs ont observé un taux de complications opératoires de la plaie de 60 %, plus fréquentes dans le groupe ischémie associée à une infection (83 %). Les types les plus courants étaient les infections et la nécrose de la plaie chirurgicale. La mortalité moyenne était de 21%, allant de 0% pour celles causées par la tumeur à 50% pour celles causées par l’ischémie. Une association statistiquement significative a été observée entre l’amputation supracondylienne antérieure, la chirurgie urgente et l’indice de complication de la plaie chirurgicale. De plus, le taux de mortalité était significativement plus élevé dans les chirurgies urgentes (33%) que dans les chirurgies électives (4%). La présence d’une ischémie associée à une infection du membre et à une maladie cardiaque était le principal facteur prédictif de mortalité. Dénes et Till7 ont analysé une série de 63 luxations, dont les indications étaient une ischémie artérielle (n = 34), une tumeur (n = 24) et une infection (n = 4). Des complications de la plaie chirurgicale ont été observées chez 64,86 % des patients dont la désarticulation avait une cause vasculaire et chez 20,83 % de ceux dont la cause était tumorale. Le taux de mortalité au cours du premier mois postopératoire a varié de 43,24 % chez ceux dont la désarticulation avait une cause vasculaire à 0 % chez ceux dont la désarticulation avait une cause tumorale. Tous les patients qui ont subi une désarticulation due à une tumeur ont pu marcher avec un membre prothétique ; en revanche, parmi ceux dont l’étiologie était vasculaire, seuls deux ont utilisé des prothèses et 19 sont devenus dépendants d’un fauteuil roulant. Unruh et al.8 ont présenté une série de 38 luxations de la hanche sur 11 ans d’expérience. Quatre patients ont été désarticulés bilatéralement et 20 des désarticulations se sont produites dans un membre précédemment amputé, dont 13 au cours de la même période d’hospitalisation. Les indications des désarticulations étaient une ischémie secondaire à une athérosclérose (n = 17), une ostéomyélite fémorale (n = 10) et un traumatisme (n = 11). Les auteurs ont rapporté que les infections post-opératoires (63%) étaient la complication la plus fréquente. Dans la période postopératoire, on a observé un choc septique (21%), un choc hémorragique (11%), une coagulopathie disséminée (11%), une insuffisance rénale aiguë (24%) et des dysfonctionnements cardiaques (26%) et pulmonaires (24%). Le taux de mortalité moyen était de 44 % : 60% en cas d’ischémie associée à une infection, 20% en cas d’ischémie sans infection, 22% en cas d’ostéomyélite fémorale, 100% en cas de traumatisme associé à une infection et 33% en cas de traumatisme sans infection. Ces auteurs ont déclaré que la présence d’une infection préopératoire triplait le risque de décès après désarticulation de la hanche. En ce qui concerne la fonctionnalité, ils ont observé qu’aucun des 19 survivants n’était capable d’utiliser le membre prothétique, que seulement quatre étaient capables de marcher avec un déambulateur, que 12 étaient dépendants d’un fauteuil roulant et que trois étaient alités. Fenelon et al.9 ont présenté une série de 11 désarticulations secondaires à des complications infectieuses d’une arthroplastie de la hanche. Les indications de la désarticulation étaient de graves infections fistulisantes des tissus mous et du fémur, un cas de perte osseuse fémorale prononcée et un cas de rupture de faux anévrisme de l’artère iliaque externe. La désarticulation était urgente dans six cas et facultative dans les autres ; aucun décès n’a été observé pendant la période périopératoire. Les micro-organismes les plus fréquemment trouvés étaient Staphylococcus aureus, Pseudomonas et Proteus ; 81,82% des patients désarticulés avaient déjà subi quatre opérations de révision de l’arthroplastie de la hanche ou plus. Les auteurs suggèrent que certaines luxations auraient pu être évitées si une arthroplastie de résection avait été réalisée au lieu de révisions répétées de la prothèse. Si l’on évalue les résultats fonctionnels des huit survivants au moment de la révision, six patients étaient capables de marcher, quatre avec des déambulateurs et deux avec des prothèses, et deux étaient alités. Il y a également eu trois cas de complications de plaies chirurgicales et deux cas de douleurs fantômes. László et Kullmann10 ont étudié 29 luxations de hanche d’origine ischémique et ont également constaté un taux élevé de complications de la plaie chirurgicale. Une cicatrisation par première intention n’a eu lieu que dans deux cas ; une cicatrisation par seconde intention avec nécrose superficielle a été observée dans 13 cas, et il y a eu 12 cas de nécrose profonde. Le taux de mortalité pendant la période péri-opératoire était de 37%. Seuls deux patients ont utilisé régulièrement le membre prothétique. On a observé que le taux de mortalité était plus élevé lorsque les patients avaient subi des amputations distales antérieures. La plupart des patients avaient subi en moyenne 2,3 amputations distales antérieures et 2,9 chirurgies conservatrices des membres. Ces auteurs ont conclu que l’agression chirurgicale augmente le risque de mortalité et que l’amputation doit d’abord être réalisée au niveau approprié, afin de ne pas soumettre le patient à plusieurs interventions chirurgicales. Une autre étude portant sur 15 luxations dues à une infection, sept dues à des infections nécrosantes et huit dues à des infections persistantes de la partie proximale de la cuisse, a indiqué que l’agent pathogène le plus courant était Staphylococcus aureus, présent chez huit patients.5 Les interventions chirurgicales étaient électives chez huit patients et urgentes chez sept. Tous les patients ont survécu à l’opération ; un seul décès a été enregistré, le 29e jour après la désarticulation.5 Les auteurs ont conclu que la désarticulation de la hanche comme traitement des infections graves de la hanche et de l’aine peut entraîner des niveaux élevés de survie, même dans les cas de chirurgie d’urgence, et ils attribuent ces résultats à l’implication multidisciplinaire et à l’expérience du traitement chirurgical et post-chirurgical réalisé dans l’unité de soins intensifs de leur institution.5 Jain et al.11 ont étudié 80 luxations, exclusivement dues à une tumeur, et ont constaté que les types histologiques prédominants étaient l’ostéosarcome (n = 27), le chondrosarcome (n = 8), le léiomyosarcome (n = 8) et le liposarcome (n = 6). Dans 52,5 % des cas, la désarticulation a été pratiquée comme première intervention chirurgicale, tandis que dans les autres cas, la chirurgie a été pratiquée en raison d’une récidive locale après une tentative de chirurgie d’épargne des membres. Le taux de survie à cinq ans de la désarticulation primaire était de 32 %, tandis que celui de la récidive locale était de 25 %. Il y a eu dix cas de récidive locale après désarticulation avec des marges de résection inadéquates. Sur les 11 patients qui ont répondu au questionnaire sur la fonctionnalité, un seul a pu utiliser régulièrement un membre prothétique ; huit patients ont signalé des douleurs fantômes.

Dans le présent échantillon, nous avons observé que la plupart des désarticulations dues à une infection sont survenues dans le contexte de patients porteurs de prothèses tumorales de grande taille, ce qui est en accord avec le risque plus élevé de ces reconstructions de développer une infection, non seulement en raison de la longueur et de la durée de la chirurgie, mais aussi de l’état d’immunodépression des patients.12 De manière prévisible, les complications après désarticulation de la hanche sont fréquentes, non seulement en raison de l’ampleur de la chirurgie, mais aussi parce que les patients présentent souvent des situations extrêmes, avec de multiples comorbidités et une instabilité hémodynamique. La littérature présente des résultats controversés sur la mortalité après désarticulation de la hanche ; les taux varient en fonction de l’indication, de l’état clinique du patient et du degré d’urgence de la chirurgie.6, 7, 8, 9, 10 Dans la présente étude, il est évident que les meilleurs taux de survie ont été observés en chirurgie élective, notamment pour les causes infectieuses et tumorales. A l’inverse, les polytraumatisés graves, en situation d’urgence et souvent associés à une instabilité hémodynamique, présentent les plus mauvais résultats en termes de survie et de taux de mortalité. Les quelques études qui analysent les résultats fonctionnels après désarticulation de la hanche ont démontré que les patients présentent une mauvaise qualité de vie et des difficultés importantes dans la récupération de la marche et dans l’utilisation de la prothèse de substitution pour le membre inférieur7 , 8, 9, 11, 13, 14 La dépense énergétique pour la marche chez les patients subissant une désarticulation de la hanche augmente de 82%, ce qui fait que le patient est souvent confiné dans un fauteuil roulant ou alité.5, 8, 15 En outre, Nowroozi et al.15 indiquent que, chez les patients désarticulés, la marche avec le membre prothétique entraîne une consommation d’énergie plus élevée que la marche avec des béquilles. Cette affirmation est corroborée par la présente étude, puisque la moitié des survivants marchent avec des béquilles sans l’utilisation du membre prothétique, alors que seulement 25 % peuvent utiliser la prothèse. Dénes et Till.7 rapportent que le succès fonctionnel dépend de la cause de la désarticulation et préconisent qu’en général, celles dues à une tumeur et à un traumatisme sont mieux adaptées à la marche que celles dues à des conditions vasculaires. Dans le présent échantillon, les raisons les plus courantes de la désarticulation chez les patients qui sont actuellement capables de marcher sont l’infection et les tumeurs ; le seul patient vivant souffrant d’une affection ischémique est alité. La motivation individuelle, l’âge, l’état de santé général et les comorbidités du patient sont considérés comme des facteurs cruciaux pour la récupération de la marche.11

Les limites de la présente étude étaient le petit nombre d’individus dans l’échantillon et le fait qu’il s’agissait d’une étude d’observation rétrospective. Des échantillons plus importants pourraient probablement changer certaines des tendances statistiques en différences statistiquement significatives.